保险

塔城医保

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官方网址： http://tc.xjrs.gov.cn/tcportal/pages/sbcx/user_sbcx.jsp?type=2

塔城医疗保险覆盖范围和统筹单位

城镇职工基本医疗保险制度的覆盖范围是：城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、股份制企业、股份合作制企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，以及城镇个体经济组织业主及其从业人员。乡镇企业及其职工暂不参加医疗保险统筹。

基本医疗保险以地区为统筹单位，所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一的政策和标准，对生产流动性较大的或隶属本地区的驻外地单位，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。

塔城医疗服务和管理

实行定点医疗制度。由地区卫生、医药行政管理部门进行资格审定后的医疗单位和药品销售单位均可向劳动社会保障部门提出申请，经同意后，确定定点医疗机构和定点零售药店，签订医疗保险有关合同，明确双方的权利和义务，确定服务范围和质量等。

各定点医疗机构、定点零售药店因故需终止医疗保险合同的须提前三个月向社会保险经办机构提出申请，经双方同意后方可终止合同。未经同意，不得随意终止医疗保险服务，对严重违反本方案和相应配套措施的定点医疗机构和定点零售药店，社会保险经办机构有权取消其定点资格。

定点医疗机构、定点零售药店必须严格执行卫生、物价部门批准的收费项目和标准，并将其公布，定点医疗机构必须做到优质服务，保证医疗质量，合理用药，合理治疗的原则，并将所开药品及所做检查逐一记入患者病历及住院医嘱，接受社会保险经办机构和群众监督。社会保险经办机构和享受医疗保险待遇的人员，有权查录病案、医嘱、收费清单和处方，定点医疗机构应当给予方便，不得无故拒绝。

定点医疗机构必须建立医疗保险管理组织，明确工作任务、职责，全心全意地做好医疗服务工作。

定点医疗机构必须严格执行特殊医疗设备检查的有关规定，不得进行超范围检查和超标准收费。

参保人转院治疗，需经医院报社会保险经办机构同意后，方可转院治疗。

参保人就诊必须凭当地社保机构签发的《医疗保险证》和《诊疗手册》在定点医院按规定的程序诊治及付费，参保人需住院治疗的，凭医院的入院通知单、单位证明到审核服务处领取《住院医疗费用结算表》，在定点医院办理入院手续，入院通知单同时送所参保社会保险机构一份。

参保人在定点医院门诊就医时，由该医院收费记帐处，在对《复式处方》审核盖章后，并在《手册》上“个人医疗帐户”栏目记载支出，核减总额，医疗保险经办机构收回《复式处方结算联》作为记帐结算凭证。

个人医疗帐户支出的医疗费，不得超出个人医疗帐户实际积累资金，参保人个人帐户不足以支付时，由本人用现金支付。

参保人住院，由医院收取一定数量的住院预付金（也可用个人帐户中的结余资金抵顶）。

所需费用超出起付标准时，超出的部分由定点医疗机构住院处按规定的比例进行记帐并收取患者自付部分的现金。参加统筹每整年内累次住院费用之和，按第十一条第一款执行。

急诊、出差、探亲就诊、经批准转院进行特殊检查和治疗的，由患者自行结算。返回后按有关规定统一由用人单位到参保的社保机构结算办理审核拨付手续。

定点医疗机构和药店于次月10日前将上月“个人医疗帐户”支出和医院医疗费用分单位汇总填表，一式两份，连同《复式处方结算联》、《住院医疗费用记帐结算表》报送当地社会保险机构审核、拨付。拨付时，先按申报后总额的90％拨付，其余的10％作为定点管理保证金，在年末结算时依据合同执行情况再行拨付。

社会保险经办机构建立群众来信来访制度，设立投诉电话和举报信箱，对检举揭发违反医疗保险有关规定者，经查证属实的，按对定点医疗机构或药店经济处罚金额的一定比例给予奖励。由劳动、社保、卫生、工会、医药等有关部门和单位代表组成医疗服务质量考核小组，根据有关规定按年度对定点医疗机构和药店的医疗及服务质量进行考核，实行奖惩。

社保经办机构要在定点医疗机构和药店派出“医疗管理小组”，会同卫生行政等部门对患者的诊治过程及医疗费用等进行审查和监督，定点医院和药店应积极配合，提供所需的档案、资料。

加快医疗机构改革，提高医疗服务质量和水平。一是要建立医药分开核算、分别管理的制度，形成医疗服务和药品流通的竞争机制，合理控制医药费用。二是要理顺医药服务价格，合理提高医疗技术劳务价格。三是要加强业务技术培训和职业道德教育，提高医药服务人员的素质和服务质量。四是要合理调整医疗机构布局，积极发展社区卫生服务，卫生部门要尽快制定相应的配套政策、措施。