泰州市关于实施城镇职工大病保险的通知

泰州市政府办公室关于实施城镇职工大病保险的通知

泰政办发【2016】53号

各市（区）人民政府，泰州医药高新区管委会，市各有关部门、单位：

为贯彻落实国家发展改革委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会【2012】2605号）、省人力资源和社会保障厅《关于做好城乡居民大病保险有关工作指导意见的通知》（苏人社发【2013】108号）精神，进一步提高我市城镇职工医疗待遇水平，完善我市医疗保障制度体系，现就实施城镇职工大病保险有关问题通知如下：

一、保障对象

我市所有正常参保缴费的城镇职工基本医疗保险参保人员。

二、筹资标准

城镇职工大病保险资金从城镇职工基本医疗保险统筹基金中按45元/人·年划拨，每年度结算时，筹集的大病保险资金如出现不足，不足部分从城镇职工基本医疗保险统筹基金中进行划拨。

三、保障范围

大病保险主要保障参保人员在一个大病结算年度内经城镇职工基本医疗保险（含大病统筹医疗保险、公务员医疗补助、企业补充医疗保险）报销后，个人自付超过一定标准的住院和门诊特殊病种的合规医疗费用。合规医疗费用是指政策范围内费用，即参保人员在定点医疗机构住院和特殊病种门诊发生的、符合《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》规定除自费费用以外的医疗费用以及医保范围内体内植入材料超过结算封顶以上部分（包括异地就医人员使用的特殊医用材料）的费用。

四、保障水平

全市城镇职工大病保险起付标准定为1.5万元。个人自付的合规费用超过1.5万元以上部分的费用实行分段补偿。具体补偿标准为：1.5万元以上至10万元的部分，按60%的比例补偿；10万元以上部分的费用，按70%的比例补偿。结算年度从当年7月1日至次年6月30日止。今后年度随全市人均可支配收入提高适时调整起付标准。

市区患尿毒症需血透或腹透的城镇职工基本医疗保险参保人员大病保险不设起付标准，其个人自付的合规费用10万元以内的部分，按60%的比例补偿；10万元以上部分，按70%的比例补偿。

城镇职工大病保险补偿方式实行实时结算。

五、承办方式

按照省有关文件规定，各地城镇职工大病保险通过政府采购招标形式确定1家商业保险公司承办，以向商业保险公司购买服务或风险分担的方式运行。承办城镇职工大病保险的商业保险公司必须符合《中国保监会关于印发保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法的通知》（保监发【2013】19号）以及《关于印发江苏省城乡居民大病保险承办机构招标管理若干规定的通知》（苏发改规发【2013】2号）规定的条件。

本通知自2016年7月1日起施行，自施行之日起，职工大病二次补偿不再执行。

本通知由市人力资源和社会保障、财政部门负责解释。