毫州市医疗保险相关政策问答

1、什么是城镇职工基本医疗保险？

答：就是将原来的公费、劳保医疗制度实行统一管理。也就是建立适应社会主义市场经济体制要求，充分考虑财政、企业和个人承受能力，切实保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

2、我国医疗保险制度改革的核心内容是什么？我国基本医疗保险制度改革改革的目标是什么？

答：（1）我国医疗保险制度改革的核心内容是建立分担机制，即由用人单位和职工个人共同缴纳医疗保险费，医疗费用由国家和个人共同分担。

（2） 改革的目标：“是用比较低廉的费用、优质的医疗服务，满足广大职工的基本医疗需求”，也就是“低水平、广覆盖”。

3、医疗保险制度改革的原则有哪些？

答：医疗保险制度改革的原则包括：（1）医疗保障水平与生产力发展水平相适应；（2）属地原则；（3）统筹原则；（4）权利与义务对等原则；（5）分担原则。

4、权利与义务对等原则的涵义是什么？

答：权利与义务对等原则的涵义是指：单位和职工个人缴纳医疗保险费，则享受医疗保险待遇，不缴纳医疗保险费，则不能享受医疗保险待遇。

5、哪些单位和人员应该参加基本医疗保险？

答：国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业、股份制企业等、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都必须按照国家规定参加基本医疗保险。

6、基本医疗保险费的缴费标准是什么？

答：基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率为在职职工工资总额的6.5%，职工按本人工资总额的2%缴费。职工个人缴费由用人单位代扣代缴。退休人员个人不缴费。

7、一些用人单位及职工工资偏低或较高，如何缴纳基本医疗保险费？

答：城镇职工基本医疗保险基金缴费基数不得低于上年度本统筹地区职工平均工资的60%，低于60%的按60%缴费；超过上年度本统筹地区职工平均工资300%的按300%缴费。

8、参保职工享受哪些待遇？

答：（1）建立个人帐户。它的组成由个人缴纳的2%全部划入个人帐户，单位缴费中约按30%划入个人帐户。（具体比例按45岁以下：单位平均工资*6.5%*20%；45岁以上：单位平均工资*6.5%*26%；退休人员按单位平均工资*6.5%*60%划入个人帐户）。个人账户资金可结转使用或继承，但不能提取现金；

（2）住院费用支出。单位缴纳的部分费用用于统筹基金的支出，如住院费用支出等；

（3）特殊病、慢性病补助。是在年度统筹基金结余的情况下给予患有慢性疾病的参保职工的一种补助，用于门诊拿药。

9、参保职工如何就诊？

答：参保职工到定点医疗机构就医或到定点零售药店购药，必须持市医保中心统一核发的《职工医疗保险手册》和医保IC卡。

10、哪些医疗费用不能在基本医疗保险基金中列支？

答：（1） 职工因违法犯罪、酗酒、自杀自残发生的医疗费用；

（2）因交通肇事发生的医疗费用；

（3）因医疗事故发生的医疗费用；

（4）不符合基本医疗范围的医疗费用。

11、统筹基金主要用于支付什么范围内的医疗费用？

答：统筹基金确定有起付标准和最高支付限额。起付标准控制在当地职工平均工资的10%左右，最高支付限额控制在当地职工平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要承担一定比例。超出最高支付限额的医疗费用，从医疗救助和公务员医疗补助办法中列支。

12、参保职工住院费用报销应注意哪些事项？

答：在实行网络记帐的定点医院，病人持医保手册和医保卡到住院处医保窗口登记，出院结算时只需支付个人应付部分，统筹报销部分由医保中心统一与定点医院结算。

在未实行网络记帐的定点医院住院治疗时，参保职工需住院后需及时与医保中心联系，登记治疗医院名称、科室、床位号等基本情况，出院后填写住院报销申报封面（由单位盖章），并携带医疗费用发票、用药清单、诊断证明书、住院病历复印件等在1个月内报送市医保中心，一般情况下15个工作日后领款（特殊情况待核实清楚后方可领取医疗费用）。

13、参保职工住院费用报销比例是怎样的？

答：参保职工起付标准不分在职职工或退休人员，一年内第一次住院市级医院为500元；市级以下为300元，第二次不论医院级别皆为200元；第三次住院或多次住院，不论医院级别皆为100元。年度内第一次住院，费用在3000元以下的，起付标准为300元。在市级医院住院，在职职工报销比例为80%，退休人员为85%；在市级以下医院住院，在职职工为85%，退休人员为90%。

14、我市规定有哪些特殊病种、慢性病种可以获得医疗补助？

答：恶性肿瘤、尿毒症、组织器官移植术后治疗。

高血压二期、三期、肺源性心脏病、风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、糖尿病并发症、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、慢性活动性肝炎、活动性肝硬化、慢性纤维空洞性结核、慢性血小板减少性紫癜、精神分裂症、重症抑郁症、躁狂症、子宫内膜异位症、脑出血、脑梗塞恢复期（两年内）、人工器官移植术后，雷诺氏、股骨头坏死、强直性脊柱炎，银屑病。

15、参保病人如何转诊报销需办理哪些手续？

答：首先到市医院医保办领取《转诊转院申报表》，经医院专家组对转诊患者进行定期（每周二下午）或不定期的医疗转诊鉴定，鉴定时患者应到现场（危重患者除外）。在提请专家组鉴定时，需提交以下鉴定资料：（1）转诊人员医保手册及复印件（2）参保职工转诊申请单（3）住院病历复印件（4）会诊记录复印件。转诊转院治疗的，治疗后应将所住科室、床号等基本情况报市医保中心服务窗口，以便核对其住院情况。

16、转诊报销比例是怎样的？

答：（1）转诊门诊报销比例不分在职、退休均为60%；

（2）转诊协作医院住院报销比例：在职为70%，退休为75%；

17、参保人员因公外出或法定节假日，在异地发生的医疗费用怎样处理？

答：参保人员因公外出或法定节假日探亲，在异地急诊抢救或急诊住院发生的医疗费用，应及时向医保中心报告，以便核实。出院后凭当地乡镇以上定点医疗或公办医疗机构的医疗费用有效单据、出院小结、病历复印件及用人单位证明，由参保单位到医保中心按基本医疗保险有关规定审核报销。

18、困难企业实行大病（住院）统筹的，缴费基数及比例如何确定？

答：困难企业实行大病统筹的，缴费基数以上年度职工工资总额为基数。低于全省上年度职工平均工资60%的，按60%计缴。缴费比例控制在职工工资总额的5%左右。若缴费由单位和职工个人共同缴纳的，个人缴费比例不得高于1.5%。

19、慢性病如何使用和报销比例是怎样的？

答：慢性病患者作为参保职工中一个特殊群体，需长期服药，其个人帐户又不足以支付其治疗费用，特在统筹基金结余的情况下给予的一种补助。每个病种分别有补助限额，一种以上的，选取补助标准较高的一种另加500元。

我市经鉴定后享受慢性病待遇的人员可在定点医疗机构和定点药房就诊记帐购药，在定点零售药店购药不得超过补助标准的50%；（2）慢性病就诊购药起付标准为300元，300元以上的费用按80%记帐。