无锡市居民医疗保险政策解读

一、《暂行办法》的适用范围和对象

本暂行办法适用于市区范围内职工基本医疗保险制度覆盖以外的下列人员：

（一）市区各类学校（含高等院校、科研院所和幼托机构，下同）的在校学生；

（二）市区户籍的城镇和农村居民；

（三）市规定的其他人员。

纳入离休干部和一至六级（二等乙级）革命伤残军人医疗费用统筹对象的人员除外。

二、居民医保筹资、财政补助标准和个人缴费标准

在校学生和市区户籍18周岁（含18周岁）以下的非在校居民（以下简称学生少儿）筹资标准为每人每年280元，其中财政补助200元，个人缴费80元；

市区户籍的其他居民筹资标准为每人每年420元，其中财政补助270元，个人缴费150元。

符合市区医疗救助对象的参保居民，其个人缴费部分由财政全额资助。

三、居民医保的医疗待遇

参保人员享受的医保待遇按照“权利与义务相对应，保障待遇与筹资水平相适应”的原则确定。

（一）住院医疗（含门诊特殊病种治疗），其发生的医疗费用在医保基金住院起付标准以下部分由个人负担，在起付标准以上至年（1～12月）累计最高限额以下的部分，由居民医保基金和个人共同负担。居民医保基金支付比例：在社区卫生服务中心就医为80％；在市内和市外医院就医，办理转诊手续的分别为60％（门诊特殊病种治疗的医疗费用为80％）和50％，未办理转诊手续的分别按上述比例的50％执行。年累计医疗费用最高限额以上的部分，居民医保基金不再支付。

医保基金住院起付标准，除门诊特殊病种治疗和在社区卫生服务中心住院不设起付标准外，在市内、外医院住院，办理转诊手续的，学生少儿统一为300元/次、其他居民统一为600元/次；未办理转诊手续的，按上述标准的2倍执行。

年累计医疗费用最高限额为17万元。参保居民连续缴费满5年及以上的，年累计医疗费用最高限额在此基础上增加5万元。

（二）门（急）诊医疗，其发生的医疗费用年累计在600元（含600元）以内的由居民医保基金和个人共同负担。居民医保基金支付比例：在社区卫生服务中心就医为50％；在市内、外医院就医，办理转诊手续的统一为40％，未办理转诊手续的按上述比例的50％执行。超过600元的部分，居民医保基金不再支付。

（三）参保居民住院分娩的医疗费用（包括分娩的用药和诊疗项目费用）纳入上述住院医疗费用支付范围，但每次费用最高限额不超过3000元。

四、居民参保缴费方式和时间

参保居民按本暂行办法缴纳的居民医保费，在享受医保待遇前按下列规定以年度一次性征缴，所缴费用在享受待遇期（1月1日～12月31日）内不予退回。

（一）在校学生在每年12月20日前由所在学校负责其参（续）保登记、费用代收代缴和证卡购领等工作。其中，高等院校、科研院所的学生参保缴费可逐年缴纳，也可按学制一次性缴纳。对于一次性缴费的，在缴费期间如遇缴费标准提高或降低，费用不再补缴或退还。

参保学生当年缴费后，在次年1月1日至12月31日的医保待遇期内享受本规定的医疗保障待遇。首次办理参保缴费的，其医疗保障待遇从当年9月1日起享受。

（二）市区户籍的其他参保人员在每年9月1日至12月20日由户籍所在街道（镇）劳动保障所（或村委、社区）负责其参（续）保登记、费用代收代缴和证卡购领等工作。参保缴费后，在次年1月1日至12月31日的医保待遇期内享受本规定的医疗保障待遇。

上列人员中，新生儿在出生之日起、外地迁入的居民在户籍迁入之日起、未领取失业保险金或领取失业保险金期满的失业人员从失业或领取失业保险金期满之日起，90天内到本人户籍所在街道（镇）劳动保障所（或村委、社区）办理缴费手续。当年缴费标准和享受待遇为：6月30日前办理缴费手续的（新生儿为之前出生的），缴纳全年费用，其待遇从1月1日起享受；6月30日后办理缴费手续的（新生儿为之后出生的），缴纳半年费用，其待遇从7月1日起享受。

参保人员未按本条（一）、（二）规定办理参保缴费的，当年不再办理参保缴费手续。

五、居民医保定点管理

参保居民就医要充分利用社区卫生服务中心的医疗服务功能和作用，实行定点管理。具有职工基本医疗保险定点资格的社区卫生服务中心（站）作为居民医疗保险的定点医疗机构（以下简称定点服务中心）。参保居民患病应在个人约定的定点服务中心，按本内容第六、七条的规定就医和费用结算，否则居民医保基金不予支付。

参保居民首次参保登记时，应在定点服务中心范围内就近（户籍所在地或居住地）选择一所个人约定的定点服务中心，年内不得变更。下一年度需要变更的，应在当年10月至12月20日期间，携《社会保障•市民卡》（以下简称《市民卡》）、《居民医疗保险病历证》到需要重新约定的定点服务中心办理相关手续；未办理变更手续的，个人约定服务中心不变。

定点服务中心应就本中心（站）的服务地点、时间和所能提供医疗服务的内容等情况，及时告知参保居民。

六、参保居民就医管理

参保居民患病按以下规定就医：参保居民患病（包括住院分娩，急症除外）应持本人《居民医疗保险病历证》和《市民卡》（领卡前除外），在个人约定服务中心就医；现有的诊疗项目、医疗技术不能提供服务的，卡（领卡前除外）到个人约定服务中心办理转诊手续后（有效期三天），可在市内或市外具有职工基本医疗保险定点资格的指定医疗机构就医。

参保居民在本市或外地（境内）遇有急症，可到就近的医疗机构就医。不满3周岁的参保少儿，可到个人约定服务中心指定的具有儿科诊疗科目的医疗机构就医。以上对象除在市区医疗机构住院需在入院后三天内按上款办法办理转诊手续外，其他情形就医视同办理转诊手续。

参保居民因长期（一年以上）在市区之外居住，须经个人约定服务中心同意，在外地选择一所社区卫生服务中心（含乡镇卫生院）就医。其医疗保障待遇和就医管理按第十二条和本条的规定执行。

七、居民医保费用结算管理

参保居民就医发生的医疗费用按以下规定结算：

（一）参保居民在个人约定服务中心或转诊至市区指定医疗机构就医发生的门诊、住院医疗费用（门诊特殊病种治疗除外），按规定由居民医保基金支付的费用，其余费用由个人现金支付。

（二）下列情况发生的医疗费用按规定由居民医保基金支付的，由本人现金垫付后，持《居民医疗保险病历》、《市民卡》、出院小结（住院治疗）、费用明细和有效票据等资料，到个人约定服务中心按规定报销：

1、领取《市民卡》前就医的；

2、按十五条规定急症、不满3周岁少儿和在外地（境内）就医的；

3、门诊特殊病种治疗的；

4、住院分娩的；

5、未办理转诊手续就医的。

当年发生的医疗费用报销至次年3月底，超过此期限的不予报销。

（三）对于参保居民需要跨年度住院治疗的，应在医保待遇结算年度的12月31日办理住院费用结算手续，次年继续参保缴费的，跨年度连续住院的医疗费用按照新的结算年度进行结算，本次结算不再支付居民医保基金住院起付费用，直接按规定由居民医保基金按比例支付。如个人已支付住院起付费用的按本条（二）的规定报销。

（四）市社保中心与定点社区卫生服务中心按“人头付费”方式结算医疗费用，同时，积极探索单病种结算方式。具体办法由市人保局会同市卫生、财政部门和市社保中心另行制定。

八、其他有关规定

1、灵活就业人员等的参保问题

职工基本医疗保险制度覆盖范围内的本市户籍灵活就业人员和不足职工医保缴费年限的退休（职）人员应积极参加职工基本医疗保险，参保缴费有困难的可参照本暂行办法的失业人员参加居民医保。

2、居民医保与职工医保的衔接问题

参保人员在参加城镇职工基本医疗保险、职工生育保险和居民医保期间，其待遇按城镇职工基本医疗保险和职工生育保险规定享受。职工基本医疗保险和职工生育保险待遇按规定实行“免责期”的，其“免责期”内仍可享受居民医疗保险规定的待遇。

3、补充医疗保险问题

为减轻参保居民的医疗费用负担，对于居民医保基金支付范围外的医疗费用，可通过以下居民补充医疗保险方式加以解决：

对参加居民医保的学生少儿，建立学生少儿补充医疗保险。具体办法由市人保局会同市卫生、财政部门和市社保中心另行制定。市社保中心负责学生少儿补充医疗保险的经办工作。

其他参保居民可根据自身经济条件和需要，参加经市人保局备案的商业性居民补充医疗保险。