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工伤死亡赔偿协议书

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工伤死亡赔偿协议书

甲方:   

法定代表人:   

委托代理人:   

乙方:      ,系受害人     之      (写明与受害人的关系)。   

现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理      死亡的相关善后事宜。居民身份证号码: 

甲方单位员工      ,因工作原因于    年   月    日在厂区内(或其他起点)受伤,经抢救无效死亡。其供养亲属情况:   

父亲:姓名     年龄    出生日期      职业      家庭住址    

母亲:姓名     年龄    出生日期      职业      家庭住址   

妻子:姓名     年龄    出生日期      职业      家庭住址   

子女:姓名     年龄    出生日期      职业      家庭住址   

子女:姓名     年龄    出生日期      职业      家庭住址   

为妥善处理     死亡的善后事宜,依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规,现甲乙双方就赔偿,双方在平等协商的基础上,自愿达成如下协议:   
一、甲方赔偿乙方丧葬补助金:    元;   

二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金    元;  

三、甲方一次性赔偿死亡补助金     元;   

四、其他费用。在上述款项基础上,甲方自愿另行补偿乙方    元。   

上述一、二、三、四项合计人民币元     元。

四、付款方式和付款时间;    

五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配,如由此引发争议,概由乙方负责,与甲方无关。 

六、协议签订后,双方再无其他争议,任何一方不得反悔。       

甲方:(盖印)                         乙方:           

委托代理人:                         电话: 

年   月   日                  年   月   日

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