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医保外医疗费用保险公司到底是否应该赔偿

2018-2-1 15:43:49 来源:中保网-保险案例 编辑:随笔 阅读量:0 0
摘要:机动车辆商业保险中,住院医疗非医保费用保险公司到底是否应该赔偿,一直备受业界争议,同时保险公司也因此纠纷不断,各地法院判决结果也相距甚远。

机动车辆商业保险中,住院医疗非医保费用保险公司到底是否应该赔偿,一直备受业界争议,同时保险公司也因此纠纷不断,各地法院判决结果也相距甚远。

前不久,湖南省高级人民法院一份针对医保外医疗费用赔偿问题的民事裁定书(2017湘民申2088号)引起社会极大反响,各界对此褒贬不一,尽管争论不断,但这一案例无疑为保险行业以后此类案件的理赔和法律诉讼提供了有利借鉴和依据。

案件情况

2015年2月20日,原告李某驾驶电动摩托车与中国人寿财产保险公司湘潭市中心支公司承保、朱某驾驶的小轿车相撞,事故造成李某受伤致残,汽车驾驶员朱某承担事故全部责任。

原告李某索赔医疗、后续治疗、伤残、误工、护理、住院伙食补助、精神抚慰金等各项赔偿费用合计金额268990.56元,其中住院医疗费90123.66元。保险公司委托湘潭市商业保险医疗、伤残鉴审服务中心对住院费用进行审核鉴定,该中心出具监审意见,其中35267.23元不属于医保内可报销费用,核减比例高达40%,同时“监审中心”还发现伤者李某患有多种慢性疾病,其中最严重的为会厌部鼻咽部非霍奇金淋巴瘤,考虑到疾病检查治疗费用较少,非医保核减费用较多,以及外伤疼痛的刺激及一些药物副作用可能对原有疾病的直接、间接影响,“监审中心”对疾病引起的费用没有出具监审意见,保险公司在以后的几次庭审中仅仅指出了这一情况,没有要求法院予以进一步追究。

因赔偿纠纷,原告电摩驾驶员李某起诉车主朱某及保险公司。一审被告车主朱某提出,医保外费用应该由保险公司承担。关于医保外费用的承担及金额,一审法院认为,依据保险合同规定,保险公司赔偿医疗费用应该核减医保外费用,同时指出,被告保险公司提供了第三方湘潭市商业保险医疗、伤残鉴审服务中心住院医疗费用监审意见书,被告朱某对此有异议,但不能提供相应证据予以辩驳推翻,所以一审法院认定保险公司提供的证据,支持保险公司核减被保险人朱某住院医疗费用保险赔款35267.23元。

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