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意外险中关于饮酒行为的理赔思路

意外险理赔案件中被保险人饮酒后发生伤亡事故屡见不鲜。此类事故在意外险理赔中应该如何把握?

意外险理赔案件中被保险人饮酒后发生伤亡事故屡见不鲜。此类事故在意外险理赔中应该如何把握?

理赔实务操作中往往都以直接拒赔来处理,司法审判实务中又以保险人败诉居多,对于此类行为导致的事故如何处理存在诸多争议,本文就意外险理赔实务中饮酒行为导致的伤亡事故做简单梳理和解析。

一、意外险理赔中常见饮酒行为的事故类型

意外险理赔实务中被保险人由于饮酒行为导致身体神志不清,自控能力受限,发生伤亡事故的概率大大增加。常见的事故一般分为三大类,第一种类型由于被保险人饮酒后导致自身行为不受控,发生摔倒、坠落、溺水、冰冻、交通事故等伤亡事故;第二种类型是被保险人饮酒后诱发疾病导致伤亡;第三种类型是饮酒行为本身导致的伤亡事故,例如过量饮酒导致酒精中毒、呕吐物窒息等伤亡事故。

二、饮酒行为导致事故理赔处理思路辨析

根据意外险理赔操作实务和法院审判实践的案例来看,对于饮酒后导致事故的处理思路笔者概括为除外责任处理、保险责任范畴认定处理和事后无法查明原因处理三种思路。这三种处理思路对于案情基本事实的把握、承保资料完整性要求以及相关证据的要求各有侧重。

1.除外责任处理思路辨析

意外险理赔时一旦碰到饮酒导致的伤亡事故采用除外责任拒赔是最为常见的操作思路。该思路源于保险合同的约定,意外险关于饮酒的除外约定如“下列任一情形下,保险人对被保险人身故、残疾不负任何给付保险金责任:……被保险人醉酒期间;被保险人酒后驾车期间……”。该约定作为免责条款能否发挥效力还得基于几个方面案件事实查明。首先,事故发生时,被保险人血液中的酒精含量是最为关键的事实证据。根据保险合同约定以及我国相关法律规定的标准,醉酒一般指被保险人血液中的酒精含量大于或者等于80mg/100mL;酒后驾车一般被保险人血液中的酒精含量大于或者等于20mg/100mL。 意外险事故中仅有交通事故等公安机关及时介入的案件才有酒精测试的证据,大部分事故仅有一些证人笔录、当事人陈述以及其他的饮酒事实照片等间接证据,无法获得准确直接的酒精含量证据,理赔时难以把握尺度。其次,案件处理中还需要关注饮酒行为和事故发生的关联程度。比如被保险人饮酒后发生交道事故,最终认定被保险人无责或者承担少部分责任。此类事故是由于多因一果造成的,虽然目前大部分保险合同都约定“有以下情形的,保险人免除责任”,有观点认为属于“情形类免责”,不适用近因原则,但是此观点已被司法审判予以否定,最高人民法院《关于适用 <中华人民共和国保险法> 若干问题的解释(三)》更是明确在出现被保险人的损失由承保事故或者非承保事故、免责事由多因造成的,人民法院可以行使自由裁量权,按照承保风险所占事故比例或程度进行裁决。最后,作为免责条款,按照《保险法》规定,保险人应当做到保险条款的提示和说明义务,这样就会涉及承保销售端的操作是否规范,收集的承保资料是否完整有效,这也会关系到最终赔案处理的效果。

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