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淮北市医保经办机构“五加强”扎紧“救命钱袋子”

为有效遏制医疗费用的不合理增长、规范定点医疗机构及参保人员的医疗行为,安徽省淮北市医保经办机构依靠“五加强”扎紧“救命钱袋子”。

为有效遏制医疗费用的不合理增长、规范定点医疗机构及参保人员的医疗行为,安徽省淮北市医保经办机构依靠“五加强”扎紧“救命钱袋子”。

一是丰富查证手段,加强稽核工作。一方面利用新探索且已成型的远程视频监控系统和电子地图定位系统,配合业务科室做好“两定”医药机构日常稽核工作,另一方面结合电话,约谈及实地稽核等手段,大大缩短稽核周期,进一步提高查证精度,促进稽核工作开展。全年稽核874家次定点医疗机构31282人次,发现206家次定点医疗机构840人次存在违规问题,中止6家定点医疗机构医疗服务协议。

二是严格稽核流程,加强异地就诊人员医疗费用核查。对异地就诊人员医疗费用要求必查、严核,认真查看发票、清单、出院记录等整套住院病档是否存在违规情况,并通过多种有效方式,与相关医院取得联系,对报销材料的真实性进行核对。2017年,共回访住院2万元以上大额费用信息1534人次,涉及全国216家医院,查处虚假材料1起,金额18.30万元,追回18.30万元。

三是扎实调查走访,加强外伤医疗费用稽核。采取实地查看,周边走访,查阅病案以及交警处理意见等方式,详细了解实情,严格划清基本医疗保险工伤保险的界线,确认有无第三方责任人,对不属于基本医疗保险基金支付范围内发生的医疗费用一律拒付,减少基金不合理支出。

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