马鞍山基本医疗保险政策调整解答

一、为何要对我市医保政策进行适当调整？

自2001年我市实施城镇职工基本医疗保险以来，现已建立起覆盖全民、城乡一体化、多层次医疗保障体系，参保人员医疗待遇得到明显提高，为减轻广大群众医疗费用个人负担发挥了积极作用。但近些年来由于受人口老龄化、退休人员逐年增加、赡养系数偏高；参保人员医疗需求增长、待遇水平提高后节约意识下降；医疗机构服务能力和医技水平提升、医疗费用上涨过快，主动控费意识不强加之为应对金融危机降低企业参保缴费费率致基金收入减少等多种因素叠加作用，导致职工基本医疗保险基金连续几年出现当年收不抵支。为保障参保人员医疗待遇不降低，我市已连续三年使用医保基金历年滚存结余和上级补贴资金弥补了部分当期超支。现我市医保基金历年滚存结余已进入警戒线，难以维系基金的收支平衡，为保障参保人员的基本医疗需求和基本医疗保险制度的可持续发展，按照基本医疗保险“以收定支，收支平衡”的原则，结合新医改的相关要求，有必要对我市现行医保政策进行适当调整。

二、政策调整的基本原则是什么？

政策调整遵循以下三个原则：一是以政策适度微调为主，保持制度构架相对稳定；二是以医疗保险基金稳定运行为前提，适当调整费用结算范围和结算方式；三是以加强对定点医疗机构和药店管理，增强参保人员节约意识，减少基金浪费为目的，提高医保基金使用效率。

三、基本医疗保险政策进行了哪些调整？

本次政策调整包括以下几个方面：

（一）提高部分参保居民个人缴费标准。

根据省、部医保有关政策规定，在各级财政补贴标准提高的同时，适当提高个人缴费标准和医保待遇水平。将部分居民个人缴费最低标准由现行的每人每年40元调整为50元。

（二）提高居民门诊统筹待遇水平。

将普通门诊统筹基金支付比例由现行40%提高到50%。年度内普通门诊统筹基金最高支付限额在现行标准基础上增加40元。

（三）提高部分门诊规定病种统筹基金支付限额。

将居民医保部分门诊规定病种年度基金支付最高限额标准由现行1500元提高到1800元-2500元。

（四）建立参保人员意外伤害住院保险制度。

虽然我市参保人员发生无责任人的意外伤害事件住院治疗费用已纳入医保支付范围，但按照《社会保险法》的相关要求，有必要建立参保人员意外伤害保险制度以完善参保人员意外伤害管理。基金合理分担参保人员发生意外伤害事件的医疗费用，保障参保人员意外伤害能得到正常治疗。

（五）调整城乡居民大病补充医疗保险政策。

我市城乡居民大病补充医疗保险制度2009年开始实施，有效地解决了患重大疾病的参保人员个人负担，由于起补点过低，导致近年补充保险基金出超。根据国家、省建立城乡居民大病保险制度的相关要求，参保人员个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入以上的费用，方可纳入大病补助，大病保险分段补偿比例可设为30%到80%。结合我市2011年城市居民可支配收入27329元和农村居民收纯入9505元的实际，对我市城乡居民大病补充保险的起补标准和分段补偿比例进行适当调整。我市企业职工和城乡居民大病补充医疗保险起补标准调整为1万元，分段按补助比例为：起补标准以上至2万元补助40%、2万元以上至3万元补助50%、3万元以上至4万元补助60%、4万元以上至5万元补助70%、5万元以上补助80%，上不封顶。目前，我省起补点合肥为1.2万元，芜湖为2万元；南京则为3万元。

（六）恢复乙类药品个人先付比例。

按照国家、省医保政策规定，对于乙类药品可根据基金承受能力，先设定一定的个人自付比例，再按基本医疗保险的规定给付。2002年我市根据基金收支情况暂时取消乙类药品个人先付比例。取消个人先付比例后，医疗机构和参保人员的费用节约意识下降，乙类药品的费用大幅度攀升，也成为基金出超的原因之一。我省先后取消乙类药品个人先付的城市（合肥、芜湖等）已恢复了乙类药品个人先自付。现我省医保16个统筹地区有15个统筹地区在执行乙类药品个人先比例政策，目前仅有我市未恢复乙类药品个人先付比例。恢复乙类药品个人先付比例符合国家政策规定，有利于控制费用不合理增长，增强医疗机构和参保人员的费用节约意识。我市乙类药品恢复个人先付比例设定为10%，而合肥市和芜湖市乙类药品个人先付比例为10%-50%。

（七）恢复门诊规定病种起付费用。

基本医疗保险基金实行“以收定支、收支平衡”的原则，统筹基金以保住院和恶性肿瘤、尿毒症和组织器官移植术后等门诊大病为主。随着普通门诊规定病种患病人数大幅度增长和个人负担较轻，导致医保统筹基金支出快速增长。为增加参保人员的节约意识，恢复门诊规定病种起付费用可以起到一定控费作用，减少基金支出，提高基金使用效率。

（八）调整药店购药费用纳入公务员医疗补助限额。

自从2011年1月1日起对公务员医疗补助实行实时补助以来，公务员医疗补助基金支出大幅度攀升，尤其是普通门诊药店购药费用不合理增长明显，严重影响公补制度的正常运行，有必要对药店购药费用享受公务员补助加以限制。