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生育保险待遇申领单

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生育保险待遇申领单
姓名(女方)                  本人婚姻情况 □初婚    □再婚
联系地址    邮政编码  
户籍地址   联系电话  
现工作单位名称   单位电话  
现工作单位地址  
本次怀孕结果  □流产      □分娩:___男___女;姓名:
代申领人姓名   代申领人身份证号  
姓名(男方)   本人婚姻情况 □初婚       □再婚
联系地址   邮政编码  
户籍地址   联系电话  
现工作单位名称   单位电话  
现工作单位地址  
双方本次婚姻前的生育情况 男方:□0个   □1个   □2个   □2个以上:___男 ___女
女方:□0个   □1个   □2个   □2个以上:___男 ___女
双方本次婚姻后的生育情况(不包括这次分娩) ______年___月___日生育___个孩子; □男    □女 姓名:________
申领确认 以上内容填写真实,若填写内容与实际情况不相符,愿承担相关法律责任。 申领人签名:                 申领日期:       年     月    日

填写人:                                       填写日期:   年   月   日

附件资料:_______张

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