您的当前位置:首页 > 社保 > 医疗保险 > 正文

汕头市出台实施基本医疗保险费用结算方法

为建立医疗保险医疗费用控制、激励和约束机制,推进医疗服务精细化管理,有效保障医疗保险参与人的基本医疗权益,提高医疗保险绩效,近年来,市医保局、市财政局、市卫生局联合制定下发《汕头市基本医疗保险医疗费用结算办法》,该办法自下发之日起施行3年。

为建立医疗保险医疗费用控制、激励和约束机制,推进医疗服务精细化管理,有效保障医疗保险参与人的基本医疗权益,提高医疗保险绩效,近年来,市医保局、市财政局、市卫生局联合制定下发《汕头市基本医疗保险医疗费用结算办法》,该办法自下发之日起施行3年。

《办法》进一步细化了医疗保障管理部门、财务部门、卫生部门和行政部门在医疗费用结算管理、运行和监督方面的职责分工,规范医疗费用结算过程结算量化指标,如“总额确定”、“评分确定”、“月预付款单价”、“年度清算制度”、“医疗机构权重分配”、“病种评分数据库确定”,明确了医疗机构月预付款和营业额分别为建议被保险人在基本医疗保险统筹基金支付范围内的指定医疗机构发生的基本医疗费用,按照疾病类型或者病床日开支按照“总额控制、计分、按月预付、年终结算”的方式,对被保险人在指定医疗机构的基本医疗费用年度可分配资金总额,按病种或病床的分拨结算日费用及定点医疗权重系数机构基本医疗费用(包括手术前的必要检查和治疗的基本医疗费用),被保险人在符合条件的日间手术或日间化疗试点医院进行的日间手术或日间化疗,其术前检查和治疗的最长时间不超过14天)作为同一家医院处理,并根据相应疾病的评分和治疗方法进行结算。

为做好我市基本医疗保险计分工作,确定疾病类型计分如下:

1、根据被保险人上一年度从指定医疗机构出院的医疗记录,常见病和多发病按第一次临床诊断(主要诊断)频度(10例以上)和国际疾病分类(ICD-10)后1位小数(子项)选择,而每名住院患者的基本医疗费用按治疗方法计算(以下简称平均住院费用),未计入上述积分结算的疾病视为特殊疾病。

2、统计上年已确认疾病住院实际发生的基本医疗费用。剔除每种疾病最高2.5%和最低2.5%后,以剩余病例的平均住院费用为该疾病平均住院费用的基准值,除以固定参数,将每种疾病的初始得分四舍五入为4到5,疾病类型的初始得分=该疾病类型的平均住院费用÷固定参数。

3、向定点医疗机构公布、解释并广泛征求对该病型初始评分的意见,根据定点医疗机构的修改或认可评分进行修正,得出该病型的修改评分;修正该病型修改评分的偏差,所得分数作为结算此外,精神专科定点医疗机构住院患者的平均日基本医疗费用按病床日计算,并按以下公式确定得分:住院病床日费用得分=累计基本医疗费用÷累计住院天数÷固定参数。

1 2 下一页 末页 共2页

相关推荐

  • 今日三月十八日,金华市医保局获悉,近日,金华“网订店送”医保结算正式启动试点,本地参保人可通过支付宝、饿了么、淘宝等渠道,在试点药店“刷医保”购药。...
    0阅读
  • 今天上午,岳阳市医疗保障工作会议召开。2020年,岳阳市医疗保障局积极应对新型冠状病毒肺炎冲击,深化医疗卫生重点改革。此次医保工作在省政府做实监管和激励考核工作中获得满分。...
    0阅读
  • 与当今发达市场蓬勃发展的保险技术相比,作为世界第二大保险市场的中国保险科技似乎要冷清得多。从众安和最近大火的水滴来看,中国保险科技的关注度似乎远不如国际般活跃。...
    0阅读
  • 由于这场流行病,保守主义开始蔓延,人们开始相信“守好余量”的方式,收紧“护院墙”。在过去的一年里,越来越多的员工对保险有了更强烈的需求。虽然疫情下“消费降级”的趋势不可逆转,但更多人愿意在健康压力下“加保”。...
    0阅读
  • 我国新增皇冠疫苗接种量已超过2000万株,普及接种速度正在加快。为确保新冠疫苗接种安全,中国人保寿险率先推出疫苗卫士医疗事故保险。保费20元,最高保额50万元,涵盖新皇冠疫苗和常规疫苗的风险。新皇冠疫苗的异常反应、偶合...
    0阅读
百年鑫越人生终身寿险

¥ 3,000

1,844,834 份

在线投保
开心保人保全球旅行境外申根计划

¥ 30

1,323,187 份

在线投保
退休乐-老人综合意外险(61-70周岁)

¥ 100

478,270 份

在线投保
复星联合超越保长期医疗保险(特需版)

¥ 272

240,915 份

在线投保
免责声明本文来自第三方投稿,投稿人在金投网发表的所有信息(包括但不限于文字、视频、音频、数据及图表)仅代表个人观点,不保证该信息的准确性、真实性、完整性、有效性、及时性、原创性等,版权归属于原作者,如无意侵犯媒体或个人知识产权,请来电或致函告之,本站将在第一时间处理。金投网发布此文目的在于促进信息交流,不存在盈利性目的,此文观点与本站立场无关,不承担任何责任。未经证实的信息仅供参考,不做任何投资和交易根据,据此操作风险自担。侵权及不实信息举报邮箱至:tousu@cngold.org。

保险频道INSURANCE.CNGOLD.ORG

下载金投网