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河源市城镇职工基本医疗保险统筹基金与个人账户  

职工基本医疗保险基金实行社会统筹与个人账户相结合。

职工基本医疗保险统筹基金(下称统筹基金)属社会共济基金,是用人单位缴纳的职工基本医疗保险费扣除划入职工个人账户的部分(包括统筹基金的利息收入,收取的滞纳金,各方资助和其他合法收入)。 

个人账户属职工个人所有,包括职工个人缴纳的基本医疗保险费的全部和从用人单位缴费中按职工不同年龄段划入的基金。   按职工年龄段划入标准是:35周岁以下职工为本人工资收入的1%,36周岁至45周岁的职工为本人工资收入的1.2%,46周岁至退休前的职工为本人工资收入的1.5%。退休人员个人账户按当地上年度职工月平均工资的3.5%,逐月从用人单位缴费中划入。 

为照顾退休人员和年龄较大的职工,有条件的单位在初次参保时可为退休人员和45周岁以上的职工提供一次性医疗补助金,记入其个人账户。补助标准为:45周岁至退休前的职工为当地上年度职工平均工资的1%,退休人员为当地上年度职工平均工资的1.5%。 

统筹基金和个人账户使用范围按住院和门诊医疗费用划分。统筹基金用于支付起付标准以上、最高限额以下、职工按规定个人负担一定比例后的住院费用;个人账户主要用于职工日常门诊医疗费用,也可用于支付住院费用的自付部分。  

统筹基金与个人账户分开核算、分开管理,互不挤占。个人账户将统一使用IC卡管理。

职工患病就医及基本医疗保险待遇

用人单位和职工从参加职工基本医疗保险,并按规定缴纳基本医疗保险费的次月起,职工享受相应的基本医疗保险待遇。职工基本医疗保险保障水平依据各地社会生产力发展水平及各方面承受能力确定。

职工(含退休人员,下同)患病就医,必须符合基本医疗保险条件,才能享受基本医疗保险待遇。下列情况之一的,不得享受职工基本医疗保险待遇:   (一)职工基本医疗保险范围以外的医疗服务;   (二)不按本《规定》要求的就医行为,如非急诊未经社会保险部门批准不到定点医院就医,不合符转院规定等;   (三)属其他责任人应承担的责任,如交通事故、医疗事故、工伤事故、女工生育等; (四)属个人行为不当、违法乱纪发生的医疗费用,如打架、酗酒、吸毒等;   (五)其他不属于职工基本医疗保险应承担的责任。 

职工患病在门诊(含挂家庭病床)就医的,医疗费用先从个人医疗账户基金中支付,个人账户基金用完后,由职工自付。   在急诊科(室)急诊,不需留院观察和急诊抢救发生的医疗费用,按门诊医疗费用结算方法付费。

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