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珠海医保查询

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地址: 珠海市香州紫棘路323号
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官方网址: http://www.zhrsj.gov.cn/

珠海市人力资源和社会保障局-医疗生育保险科。

拟订社会基本医疗保险、生育保险、补充医疗保险的基本政策、技术标准和管理办法;拟订医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施的范围及支付标准;拟订医疗保险定点服务单位的管理及费用支付等办法,审定医疗费用结算标准及费用超支补偿标准;拟订医疗、生育保险政策规划并组织实施及监督管理;承担定点服务单位的确定、监督、考核和奖惩;承担医疗、生育保险政策的宣传、培训、咨询及指导工作。

珠海市基本医疗保险待遇

参保人自缴费次月1 日起所发生的符合本市职工医保支付范围的药品、诊疗项目和医疗服务设施费用(下称核准医疗费用)由居民医保基金按本办法规定支付。
 
参保人停止缴交居民医保费的,自停止缴费的次月1 日起停止享受居民医保待遇。
 
参保人中断缴费时间在 2个月内再缴费的视同连续参保,期间所发生的医疗费用按本办法规定支付;中断缴费时间超过 2个月再缴费的视同新参保。

居民医保基金支付参保人住院核准医疗费用(含血液透析和腹膜透析)设置起付标准、最高支付限额和支付比例。
 
(一)起付标准按本市职工医保相关规定执行。
 
(二)最高支付限额按本人连续缴费时间确定:
 
1.连续缴费时间在6个月以内(含6 个月)的,限额 5000元(含自付部分,下同)。
 
2.连续缴费时间6个月以上、1 年以下(含1年)的,限额1 万元。

3.连续缴费时间1年以上、2年以下(含2年)的,每社保年度(当年的7月 1日起至次年的6月30日止,下同)限额 5万元。
 
4.连续缴费时间2年以上的,每社保年度限额10万元。
 
(三)社保年度内参保人所发生的起付标准以上、最高支付限额内的核准医疗费用,按以下比例支付:
 
1.1万元及以下部分(含自付部分,下同),在一级医院就医的支付80%、在二级医院就医的支付65%、在三级医院就医的支付50%。
 
2.1万元以上、5 万元(含5 万元)以下部分支付 50%。
 
3.5万元以上、10万元(含 10万元)以下部分支付60%。
 
其中单价在1000元及以上的一次性材料费由居民医保基金支付 50%。
 
参保人患有职工医保《门诊报销病种目录》中的疾病时,一个社保年度内所发生的核准医疗费用,在所患病种支付限额内,属中额费用病种的由居民医保基金支付 50%,属高额费用病种的由居民医保基金支付65%。
 
参保人到市外定点医疗机构就医,须经市社会保险经办机构核准,其所发生的核准医疗费用按第十六条、第十七条规定执行。
 
参保人未经核准到市外定点医疗机构就医(急诊抢救除外),门诊费用自理,住院核准医疗费用在起付标准以上、最高支付限额以内的部分,由居民医保基金支付30%;其中单价在1000元及以上的一次性材料费用由居民医保基金支付25%。
 
居民医保不设常住异地就医。
 
居民医保基金不予支付的费用范围:
 
(一)非治疗性费用:救护车费、住院陪护费、护工费、陪人床位费、会诊交通费、伙食费等。
 
(二)生活用品费用:脸盆费、口盅费、餐具费、拖鞋费等。
 
(三)各种按摩保健用品费用。
 
(四)各种美容、整形、矫形、减肥、戒毒等检查治疗费用,如镶牙、牙列正畸术、验光、配镜、眼科准分子激光治疗等。

(五)各种健康体检费用、疗养费用。
 
(六)残疾康复费用、麻风病治疗费用。
 
(七)因无有效驾驶证或驾驶证被暂扣期间驾驶车辆、驾驶无有效牌证车辆、酒后驾驶、打架斗殴,服用、吸食或注射毒品以及犯罪所发生的医疗费用。
 
(八)自杀、自伤或自残所发生的医疗费用(精神病人除外)。
 
(九)属其他责任人应承担的责任部分,但以下情形除外:  
 
1.经司法强制执行程序,受害方未能得到赔偿的。
 
2.治安、刑事、交通事故等案件立案后6 个月以上未能确定责任人的。
 
(十)超出本市职工医保规定标准的床位费用。
 
(十一)港、澳、台地区及国外发生的医疗费用。
 
(十二)其它不符合国家、省、市职工医保规定的费用。

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