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喀什地区医疗保险定点零售药店管理及结算办法

根据《喀什地区城镇职工基本医疗保险制度改革实施办法》(喀署发[1999]90号)、《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法实施细则》及喀什地区医疗保险相关配套文件，特制定该办法。

一、确立定点零售药店是为了方便参保职工就医购药，降低医疗成本。为丁明确职工在定点零售药店购药及结算程序．各定点零售药店必须将医疗保险的有关规定张贴于药店显要的位置。

二、药品费用的支付渠道

1、个人帐户支付的费用：参保职工在定点零售药店发生的药品费用，符合医疗保险规定的费用从个人帐户结余中支付．不符合规定的费用个人现金自付。由于地区网络条件的限制，不能够利用网络进行个人帐户计帐的定点零售药店，要根据《医疗保险证》记载个人帐户上年结余及本年度至当月应划入个人帐户的部分为结算金额的上限，不得突破，否则超出费用由定点零售药店自行承担。

2、统筹基金支付的费用：根据《喀什地区慢性病门诊治疗管理办法》及其《补充管理规定》的要求，门诊慢性病患者的门诊医疗费可从统筹基金中予以支付，其中门诊费用包括持外配处方到定点零售药店购药的费用。对此类情况，根据规定，参保职工个人帐户有结余的，应先从个人帐户中予以支付，个人帐户用完后，由个人现金自付，并持统一税务发票和处方按月或季到所属医疗保险经办机构按规定审核报销，各定点零售药店不得予以记帐。

三、参保职工购药

1、参保职工在定点零售药店购药必须严格按照《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险药品目录》的规定，购买《目录》内药品，所需费用由个人帐户支付，凭《城镇职工基本医疗保险证》与定点零售药店结算。个人帐户基金使用完后用现金个人自付。

2、参保职工凭定点医疗机构具有处方资格的医师开具的、有医师签名和定点医疗机构盖章处方在定点零售药店购买处方药。除处方医师外，任何人不得更改外配处方药品的配伍和剂量。参保人员可在定点零售药店自行购买、使用非处方药。处方药和非处方药的分类按药品监督管理部门下发的分类目录执行。

3、参保职工不得要求定点零售药店为其将目录外药品费用记入个人帐户，更不能要求定点零售药店将非医保范围的药品或其它保健品等冒名记帐。

四、定点零售药店的售药

1、《喀什地区城镇职工基本医疗保险证》、《喀什地区城镇职工基本医疗保险诊疗手册》是参保职工在定点零售药店购买药品时结算药品费用的证明。定点零售药店应设立医疗保险审核服务台，其主要职责是：审核购药的医疗保险对象是否人、证、册相符；审核处方用药及非处方用药是否符合有关医疗保险规定；审核个人医疗帐户资金支出情况、办理个人医疗帐户支出登记、个人现金支付登记等。

2、参保职工所持外配处方必须是定点医疗机构医师开具的医保处方，有医师签名，并加盖医院医保专用章。药店工作人员必须准确核对，发现外配处方药品名称、配伍、剂量有疑误时，工作人员有责任退回处方．经原开方医师更正后并重新签章后再予配药。

3、参保人员自购非处方药品时，药店药师应询问病情，指导用药，一次自购药品不得超过三种，药量控制在一般疾病三日量，一般慢性病五日量(中药5～7剂)，规定慢性病种不得超过十五日量。

4、定点零售药店要建立健全配药责任制．处方配药严格按照审方、配方，复核的程序进行，必须经药剂师审核、签字。外配处方要单独装订，处方要保存两年以上，以备核查。严格禁止定点零售药店代开处方现象。
5、处方药和非处方药要分别建帐、分别管理，并按期向社保部门报送有关资料和数据。

五、结算管理

1、定点零售药店与参保职工的结算

参保职工符合规定的药品费用，定点零售药店从职工个人帐户中划帐。个人帐户余额不足支付的，由参保职工本人现金自付。定点零售药店将个人帐户支付药品的费用，必须如实登记在职工的《医疗保险证》上，并在《定点零售药店购药费用结算登记表》上进行登记，表、证中登记药品费用支出额必须一致。如因未将发生购药费用记入《医疗保险证》而造成其它定点医疗机构或定点零售药店记帐透支的，由未进行费用登记的定点机构承担费用外。并视情节轻重，予以相应的处罚。

2、医疗保险经办机构与定点零售药店的结算各定点零售药店于每月末将当月发生的购药费用进行汇总．于次月10日前连同《定点零售药店购药费用结算登记表》、有效的税务收费收据、外配处方(《诊疗手册》的第二联)、自购药品情况登记表报经办机构审核，经劳动行政主管部门审批后，由医疗保险经办机构在5个工作8内完成费用结算。各定点零售药店提供的有效税务收费收据必须按参保职上所购药品明细进行填写，凡是按“药品”为统称齐具的票据，医疗保险管理部门有权拒付。医疗保险经办机构每月支付定点零售药店费用时．按应给付额的90％予以支付，剩余的10％作为风险金，于年度考核结束时，根据考核结果予以兑付。

六、医疗保险经办机构与定点零售药店应签订服务协议，协议内容由劳动保障行政部门按医疗保险相关政策进行拟定。如在定点过程中发生违反协议的情况，则按协议的有关条款进行处理。