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员工隐瞒工伤事实申请医保待遇属于诈骗

“应当从工伤保险基金中支付的”医疗费用,不纳入基本医疗保险基金支付范围。这里强调的是“应当”从工伤保险基金支出的医疗费用,不纳入基本医疗保险基金的支付范围。

贾某与李某于2018年发生交通事故。李某是电瓶车主且负事故全部责任,但其无能力支付民事赔偿。2020年10月,贾某在A地社保部门申请城乡居民医疗保险基金支付事故损害。经审核,A地向贾某支付医疗费用14万元。

事后,A地发现贾某曾于2019年在B地被认定为工伤。由于贾某所在单位未参加工伤保险,所以,贾某的损失没有得到工伤保险基金给付。为此,A地要求贾某退回其支付的医疗费用,同时承担骗取城乡居民医疗保险基金的刑事责任。

贾某想知道:像他这样的情况,能否要求城乡居民医保基金支付医疗费用?其行为是否构成诈骗?

法律分析

贾某的行为确属错误,而且构成了诈骗罪。

社会保险法》第三十条规定,“应当从工伤保险基金中支付的”医疗费用,不纳入基本医疗保险基金支付范围。这里强调的是“应当”从工伤保险基金支出的医疗费用,不纳入基本医疗保险基金的支付范围。但是,贾某的工伤治疗费用因其未参加工伤保险,根本不属于工伤保险基金的支付范围,亦即“不应当”由工伤保险基金支付。在此情况下,贾某的医疗费用是否属于基本医疗保险基金支付的范围呢?

如此看来,《社会保险法》第三十条规定存在不周延的地方,对其正确的理解应当是:凡属“工伤医疗费用”,不纳入基本医疗保险基金支付范围。按照《工伤保险条例》规定,在员工未参保的情形下,其工伤医疗费用应当由用人单位承担。而这又包括两种情形:一是用人单位实际承担了工伤医疗费用,或者通过裁判强制用人单位承担了工伤医疗费用。二是用人单位因破产倒闭无力承担工伤医疗费用。

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