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天津市关于医保肾透析门诊特定疾病按人头付费试点的通知-第3页

为进一步保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长,充分发挥医保在医改中的基础性作用,根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)。

(四)报销范围。试点医院可以在医保“三目”范围内,向签约患者提供医疗服务,不受肾透析门特支付范围限定。签约患者主动提出使用肾透析门特医保支付范围以外的服务项目时,试点医院可以拒绝提供;试点医院主动向签约患者提供的,可纳入肾透析按人头付费结算范围。

四、预算管理

(一)人头费用。以我市腹膜透析患者既往医疗费用为基础,综合考虑医保基金支付能力、参保人员个人负担以及报销范围调整等情况,经市人力社保行政部门组织医保经办机构与试点医院谈判协商,确定试点医院腹膜透析年度人头费用标准为84600元,由医保基金和参保人员共同分担。

(二)预算管理。签约患者发生的肾透析门特医疗费用,不纳入定点服务机构医保总额预算指标核算范围。医保经办机构应当根据试点医院签约患者数量,在年度医保基金支出预算中预留一定比例预算额度,保障肾透析按人头付费运行。

五、申报结算

(一)费用申报。试点医院应当将签约患者治疗肾透析所发生的门特医疗费用,全部纳入肾透析按人头付费结算范围,并及时、准确、完整地申报医疗费用明细。不得降低住院标准,将签约患者转为住院治疗;不得将肾透析门特治疗项目按照普通门诊申报结算;对于同时患有两种及以上门诊特定疾病的患者,治疗过程中所发生的符合肾透析门特支付范围的医疗费用,应当优先按照肾透析门特申报。

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