扬州关于印发《进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》的通知-第3页

3.建立健全总额控制激励约束机制。完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制，健全医保对定点医疗机构的激励约束机制，强化协议管理。对低于年度总额控制指标协议要求的，结余部分指标由医疗机构转用；对超总额控制指标的医药机构合理增加的工作量，可根据履约情况按约定给予补偿，保证定点医疗机构正常运转。定点医疗机构要在与医保经办机构结算年度医保医疗费用后，及时将自身承担的医疗费用作账务处理，按财务规定列支，不得长期挂账做往来处理。定点医疗机构要将参保人员住院期间政策范围之外的自费费用控制在住院总费用的8%以内，减轻参保人员个人负担。

（二）重点推行按病种付费

1.扩大按病种付费病种和定点医疗机构范围。鼓励支持定点医疗机构积极申报开展按病种付费，对临床诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病加快实行按病种付费，优先将儿童白血病、儿童先天性心脏病等22类重大疾病纳入按病种付费范围。逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金病种付费范围，完善医保基金支付。

2.加强医疗服务规范化管理。统一疾病分类编码（ICD­10）、手术与操作编码系统，明确病例及病案首页书写规范，制定完善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准，为推行按病种付费打下良好基础。

3.合理确定病种付费标准。全市统筹兼顾，以临床路径为指导，在保证疗效的基础上科学合理确定，引导适宜技术使用，节约医疗费用。病种付费标准由医保经办机构与医疗机构通过谈判协商，以定点医疗机构既往费用数据和医保基金支付能力为基础，根据价格指数及医疗费用支出水平等，适时调整付费标准，一般2­3年调整1次。城镇职工医保和城乡居民医保参保患者实际报销额不低于病种付费标准的80%和70%。实际发生费用低于病种付费标准的，医保经办机构仍按病种付费标准付费，结余部分可归医疗机构留用，参保患者只需负担实际发生费用的一定比例。实际发生费用高于病种付费标准的，超出费用由医疗机构承担，参保患者仍按病种付费标准的一定比例负担。