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银川市关于打击欺诈骗取医保基金专项行动工作情况的通报

对异地住院费用和门诊大病患者费用进行抽查,筛查了2017年、2018年门诊大病前50名患者费用情况,重点核查了肿瘤放化疗、器官移植抗排异、肾透析等治疗项目及用药是否符合诊疗行为。目前已经核实535人次,涉及医疗机构152家金额5189.52万元,目前尚未发现有虚假情况。

银人社发〔2018〕712号

社保局,各县(市)区人社局、卫生计生局、公安局(分局)、市场监督管理局,宁东基地管委会社会事务局:

11月初,根据自治区人社厅、卫计委、公安厅、食药局《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动实施方案的通知》(宁人社函〔2018〕587号)要求,我市立即成立由人社部门牵头,卫生计生、公安、市场监管等部门共同参加的专项行动领导小组,及时召开了工作部署动员会议,并从各部门抽调人员组成专项检查小组,对协议医疗机构、协议零售药店、参保个人等方面进行了一次认真检查。12月24日,专项行动领导小组再次召开会议专门听取了各成员单位、县(市)区开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动工作进展情况,会议总结了取得的成绩,梳理出存在的问题,并明确了下一步工作重点,现将有关工作情况通报如下:

一、专项行动工作基本情况

本次打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动,各部门都能提高政治站位,高度重视,加强组织领导,落实工作责任,扎扎实实开展工作,并取得了一定成效。对行动中发现的问题,做到了不掩饰、不回避、不推诿、不护短,严格按规定程序处理。

1.医疗机构检查情况。按照检查市本级管理的定点协议医疗机构要覆盖总数的要达到10%-12%的规定,共抽取的43家医疗机构(含一、二、三、级及社区卫生服务中心,重点是民营医疗机构)进行检查,存在的主要问题是上传与病例不符、过度诊疗等,计算扣款金额计11万元。另外,在2018年度医疗机构检查考核中,核查病历9千多份,处理违规医疗机构两百余家次,已拒付、扣回违规款项金额182.69万元,暂停处理医疗机构医保服务协议3家。

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