东营市《基本医疗保险住院费用按病种分值结算办法》政策解读

按病种分值结算办法是我市基本医保最重要的支付方式，也是保障基金安全的重要屏障。《东营市基本医疗保险住院费用按病种分值结算办法》文件初稿形成后，分别向各县区人力资源社会保障部门、市直有关单位、定点医疗机构征求了意见，并根据相关意见对文件进行了修改完善，报政策法规科进行了合法性审查，并经3月16日局长办公会议研究同意后，以规范性文件印发实施。

本《办法》共三十九条，主要包含以下内容：

（一）适用范围及评价对象。与本市社保经办机构签订服务协议的、有住院报销资格的医疗机构。

（二）评价来源及内容。各医疗机构及时、规范、完整、准确地向基本医疗保险结算信息网络系统上传参保职工和参保居民的就医信息，作为社会保险经办机构年初拨款、费用审核、季度预结、年度结算、年度考核及调整分值、系数等的数据依据。

（三）评价的标准和程序。市、县区社会保险经办机构根据各医疗机构结算期内收治的城镇职工及城乡居民病种分值总和以及相应的等级系数，按季度确定医疗机构结算分值。

（四）结果的运用。在基本医疗保险基金总额预算控制的前提下，对结算期内协议管理医疗机构收治住院病例进行分值量化，确定协议管理医疗机构参与结算的分值和分值单价，在此基础上对各协议管理医疗机构的基本医疗保险住院费用进行的预结和结算。

东营市人力资源和社会保障局

2018年7月6日