医保基金监管“两试点一示范”工作方案

为贯彻落实党中央、国务院决策部署，以及《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》（医保发〔2019〕14号）要求，扎实推进基金监管方式创新试点、基金监管信用体系建设试点和医保智能监控示范点建设（以下简称“两试点一示范”）工作，制定本方案。

一、总体要求

（一）目标任务

利用2年时间，试点（示范点）地区监管方式创新、信用体系建设、智能监控工作取得显著进展，形成可借鉴、可复制、可推广的经验、模式和标准，推动医疗保障基金监管工作取得新突破。

（二）基本原则

一是上下联动。建立“两试点一示范”工作协调机制，明确国家、试点（示范点）省份和试点(示范点)地区职责，统筹抓好落实。

二是多方参与。加强与相关部门的协同配合，多种渠道、多种形式引入社会资源参与试点（示范点）工作。

三是加强考核。建立健全试点（示范点）地区绩效考核评价指标体系，结合基金监管实际绩效科学开展考核评价。

二、工作内容

（一）基金监管方式创新试点

试点地区可侧重以下一个或几个方面进行试点。

一是引入社会力量参与监管。积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量，充分发挥专业技术支持作用，建立健全数据筛查、财务审计、病历审核等合作机制，实现基金监管关口前移、高效、精准。

二是构建部门联动监管机制。加强与卫生健康、公安、市场监管、药监等部门协作，进一步健全统一部署、联合检查、案件通报、案件移交、联合惩戒等工作机制；建立健全联合行动、“一案多查”、“一案多处”工作机制，规范工作流程；统筹推进基金监管重大行动开展、重大案件查处等工作，实现基金监管全链条无缝衔接。