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六安市城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施办法(试行)-第4页

根据《中华人民共和国社会保险法》《安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案(试行)》(皖政办〔2019〕14号)、《安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施细则(试行)》(皖医保发〔2019〕11号)规定,结合本市实际,特制定本实施办法。

第十七条 一个保险年度内,基本医疗保险基金报销额度实行累计封顶(含分娩住院、意外伤害住院、特殊慢性病门诊及按病种付费等),封顶线25万元。

第十八条 普通住院政策范围内医药费用是指符合两个目录和“安徽省城乡居民基本医保和大病保险负面清单”(以下简称负面清单,见附件3)规定的纳入报销范围内的医药费用。

第十九条 普通住院报销金额计算公式为:(政策范围内医药费用—起付线)×报销比例。年度累计报销金额不超过25万元。

第二十条 对普通住院发生的符合规定的医药费用实行保底报销,保底比例省内医疗机构45%,省外医疗机构40%。

第二十一条 保底报销执行负面清单制度。

第二十二条 保底报销金额计算公式为:(当次住院总费用—负面清单费用—起付线)×保底报销比例。

第二十三条 除急诊急救或属参保人员务工(经商)地、长期居住地外,未办理转诊手续在市域外就医的,在上述类别医疗机构报销比例(含保底比例)基础上再降低10个百分点。

第二十四条 参保居民住院按次扣减起付线,但确需分疗程间断多次住院治疗的特殊慢性病、白血病、脑瘫康复等患者在同一医院多次住院治疗的,参保年度内只设一次起付线。

第二十五条 城乡低保户、特困人员、重点优抚对象、计划生育特殊困难家庭等困难群体起付线和报销政策按现行有关规定继续执行。

第二十六条 参保人员捐赠器官或组织的住院医药费用享受普通住院报销待遇。

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