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湖南省进一步完善城乡居民基本医疗保险门诊医疗保障政策的通知

为规范城乡居民基本医疗保险(以下简称“城乡居民医保”)门诊医疗管理,提高城乡居民门诊医疗保障水平,根据《国家医疗保障局财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(医保发〔2019〕30号)精神,经省人民政府同意,现就进一步完善城乡居民医保门诊医疗保障政策有关工作通知如下。

医保发〔2019〕20号

各市州、县市区人民政府,省政府各厅委、各直属机构:

为规范城乡居民基本医疗保险(以下简称“城乡居民医保”)门诊医疗管理,提高城乡居民门诊医疗保障水平,根据《国家医疗保障局财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(医保发〔2019〕30号)精神,经省人民政府同意,现就进一步完善城乡居民医保门诊医疗保障政策有关工作通知如下:

一、合理确定门诊医疗保障筹资和待遇标准

(一)合理确定筹资标准。普通门诊统筹基金(含基本医疗保险基金支付的家庭医生签约基础服务包服务费)筹资规模控制在当年城乡居民医保基金总额的10%;特殊病种门诊基金筹资规模控制在当年城乡居民医保基金总额的8%。普通门诊统筹基金和特殊病种门诊基金可统筹使用。今后,根据门诊医疗保障政策实施情况,可适时调整门诊医疗保障基金筹资标准。

(二)合理确定普通门诊统筹待遇标准。参保居民在协议基层医疗卫生机构就诊时,政策范围内门诊医疗费用不设起付线,支付比例70%。一个结算年度内,门诊医疗费用最高支付限额由各市州结合实际制定。

(三)合理确定特殊病种门诊待遇标准。各地要将《湖南省人力资源和社会保障厅湖南省财政厅关于印发〈湖南省城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊管理暂行办法〉的通知》(湘人社发〔2017〕93号)已经明确的高血压、糖尿病、慢性肾功能衰竭等43个特殊病种按规定纳入医保基金支付。各市州要结合每个病种的诊疗规范和门诊医疗费用需求,合理制定每个病种的年度最高支付限额,并报省医保局备案。在年度最高支付限额以内,遵循门诊诊疗规范和用药范围的前提下,特殊病种门诊医疗费用不设起付线,支付比例70%;原支付比例高于70%的部分特殊病种,可继续按原标准执行。

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