湖南省进一步完善城乡居民基本医疗保险门诊医疗保障政策的通知

湘医保发〔2019〕20号

各市州、县市区人民政府，省政府各厅委、各直属机构：

为规范城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）门诊医疗管理，提高城乡居民门诊医疗保障水平，根据《国家医疗保障局财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2019〕30号）精神，经省人民政府同意，现就进一步完善城乡居民医保门诊医疗保障政策有关工作通知如下：

一、合理确定门诊医疗保障筹资和待遇标准

（一）合理确定筹资标准。普通门诊统筹基金（含基本医疗保险基金支付的家庭医生签约基础服务包服务费）筹资规模控制在当年城乡居民医保基金总额的10%；特殊病种门诊基金筹资规模控制在当年城乡居民医保基金总额的8%。普通门诊统筹基金和特殊病种门诊基金可统筹使用。今后，根据门诊医疗保障政策实施情况，可适时调整门诊医疗保障基金筹资标准。

（二）合理确定普通门诊统筹待遇标准。参保居民在协议基层医疗卫生机构就诊时，政策范围内门诊医疗费用不设起付线，支付比例70%。一个结算年度内，门诊医疗费用最高支付限额由各市州结合实际制定。

（三）合理确定特殊病种门诊待遇标准。各地要将《湖南省人力资源和社会保障厅湖南省财政厅关于印发〈湖南省城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊管理暂行办法〉的通知》（湘人社发〔2017〕93号）已经明确的高血压、糖尿病、慢性肾功能衰竭等43个特殊病种按规定纳入医保基金支付。各市州要结合每个病种的诊疗规范和门诊医疗费用需求，合理制定每个病种的年度最高支付限额，并报省医保局备案。在年度最高支付限额以内，遵循门诊诊疗规范和用药范围的前提下，特殊病种门诊医疗费用不设起付线，支付比例70%；原支付比例高于70%的部分特殊病种，可继续按原标准执行。