宿州市城镇职工生育保险市级统筹实施办法

宿州市城镇职工生育保险市级统筹实施办法

第一条 为完善城镇职工生育保险制度，提高统筹层次，增强生育保险基金抗风险能力，根据《中华人民共和国社会保险法》要求，结合我市实际，特制定本办法。

第二条 城镇职工生育保险实行市级统筹，在全市统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一经办流程、统一信息系统，分级管理。

第三条 城镇职工应当参加生育保险，由用人单位缴费，职工个人不缴费。第四条 国家机关、全额拨款事业单位缴费费率为0.4%，企业为0.8%，其他单位可选择上述任一种费率。

第五条 以用人单位上年度所有职工工资总额为缴费基数。职工缴费基数低于全省上年度职工平均工资60%的，按60%缴纳；高于全省上年度职工平均工资300%的，按300%缴纳。

第六条 生育保险参保实行6个月等待期。用人单位连续缴纳生育保险费满6个月并继续缴费的，职工享受生育保险待遇、职工未就业配偶享受生育医疗费用（不含生育并发症医疗费用）待遇。

第七条 未与社会保险费征收机构签订缓缴协议而不按时缴费的单位，从当月起暂停享受生育保险待遇；欠费六个月以上的单位，在欠费期间不享受生育保险待遇。

第八条 生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴，从生育保险基金中支付。

参加生育保险的职工配偶，在未就业期间发生的生育医疗费用，从职工参保地城镇职工生育保险基金中支付；已参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的，先享受生育医疗费用待遇或生育补贴，差额部分从职工参保地城镇职工生育保险基金中支付。支付限额为1000元，限额以内按实际费用结算，超过限额部分由个人自付。

第九条 生育医疗费用包括：

（一）妊娠和分娩期间所必需的检查费、接生费、手术费、住院费和药费；

（二）施行计划生育手术的医疗费用；

（三）生育并发症和计划生育手术当期并发症的医疗费用；

（四）法律、法规规定的其他项目费用。

第十条 生育保险的并发症病种、生育津贴支付范围、计划生育手术类别及结算标准、就诊流程、待遇申领等服务管理执行《关于印发〈宿州市职工生育保险管理及待遇支付试行办法〉的通知》（劳社秘〔2007〕165号）规定。生育津贴按照职工所在单位上年度职工月平均工资计发。

第十一条 城镇职工生育保险实行定点服务机构管理，由市人力资源社会保障局按照《关于印发〈宿州市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构审定办法〉的通知》（劳社秘〔2009〕163号）规定认定、审批，并实行动态管理。原已审定的定点服务机构资格互认。生育保险经办机构对定点服务机构实行协议管理。

第十二条 目录管理

（一）药品目录。执行《安徽省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010版）》。参保人员使用乙类药品的费用，从生育保险基金中支付。

（二）诊疗项目目录。执行《宿州市城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理办法》（劳医〔2000〕83号）。参保人员使用基本医疗保险支付部分费用诊疗项目的费用，从生育保险基金中支付。

（三）服务设施范围和支付标准。执行《宿州市城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理办法》（劳医〔2000〕85号）。床位费支付标准调整为：三级医院20元/天，二级医院15元/天，一级及以下医院10元/天；需隔离的传染病科、肿瘤科、精神病科和烧伤科，在同级医院病床支付标准的基础上增加支付3元/天。危重病人（监护病房）的住院床位费支付标准为30元/天，门（急）诊留观床位费支付标准为10元/天。

第十三条 参保职工持社会保障卡（医疗保险卡）和《宿州市职工生育保险登记表》，可在统筹区内定点服务机构诊疗、住院，职工只需结清个人负担费用，基金支付部分按月由就诊地生育保险经办机构与定点服务机构结算。各生育保险经办机构要配备专职稽查和结算人员，负责统筹区内跨参保地就医管理工作，并纳入协议管理及年度考核范围。

第十四条 参保职工因生育医疗确需转统筹区外诊疗的，由具备转院资格的定点服务机构提出申请，报参保地生育保险经办机构备案后，应到统筹区外的生育保险定点服务机构诊治。

第十五条 异地就医管理

（一）异地安置和驻外人员。审批为异地安置和驻外的参保人员，因生育医疗住院，应先办理相关登记审批手续，住院后5个工作日内向参保地生育保险经办机构登记备案。

（二）急诊。参保人员在统筹区外因生育急诊住院，应在48小时内通知参保地生育保险经办机构登记备案。

第十六条 分娩分平产、剖宫产，实行定额标准结算。定额标准由生育保险经办机构与各定点服务机构在协议中明确。分娩并发症及合并症的医疗费用实行据实结算。

第十七条 定点服务机构应按月将上月生育保险发生的费用报各生育保险经办机构，生育保险经办机构按规定审核并支付费用总额的95%，其余5%作为质量保证金，根据年度考核结果再行结算。

第十八条 年度结算及超支分担结算办法

（一）年度结算

根据年度考核结果，对年度考核评分高于80分（含80分）的，质量保证金全部返还；年度考核评分低于80分、高于60分（含60分）的，每低1分扣减质量保证金的5%；年度考核评分低于60分的，扣除全部质量保证金。

（二）超支分担

1．本地定点服务机构。定点服务机构超过定额标准30%以内的医疗费用，生育保险经办机构支付70%，定点服务机构承担30%；定点服务机构超过定额标准30%以上的医疗费用，生育保险经办机构支付50%，定点服务机构承担50%。定额标准结余的，结余额的70%奖励给定点服务机构，30%滚存入生育保险基金。

2．统筹区内异地定点服务机构。以本地定点服务机构生育人均超支费用支付标准为基数，乘以住院人次，即为生育保险经办机构支付统筹区内异地定点服务机构超支费用金额。

第十九条 生育保险基金要单独建帐，专款专用，不得挪用。

第二十条 建立生育保险基金市级风险储备金，设立专户管理。风险储备金暂按当年筹资总额的5%提取，累计达到当年筹资总额的15%时不再提取。市直及各县（区）职工生育保险基金当年出现收支缺口的，先由其历年结余基金支付。历年结余基金不足支付收支缺口，完成市政府下达当年基金征缴任务的，不足部分从市级风险储备金中调剂解决；没有完成市政府下达当年基金征缴任务的，不足部分由本级财政自行承担。第二十一条 市直及各县（区）生育保险经办机构要按规定及时编制年度收支预算、决算，由市生育保险经办机构统一汇总后，编制全市生育保险基金收支预决算，经市人力资源社会保障局和财政局审核，报市政府审批后执行。

第二十二条 市生育保险经办机构要制定统一、简便易行的生育保险经办服务流程。

第二十三条 建设金保工程，建立全市统一的社会保险信息网络，实现全市生育保险信息联网。

第二十四条 本办法由市人力资源社会保障局负责解释。

第二十五条 本办法自2012年1月1日起执行。原有政策规定与本办法不一致的，以本办法为准。