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全民医保时代 医疗保险业务对信息化高度依赖-第5页

医疗保险业务对信息化高度依赖,特别是随着全民医保时代的到来,各类云计算、互联网、大数据新技术在医疗保险业务领域中的应用,将进一步促进医疗保险精准服务、精确管理和科学决策。

政府的服务,除了自己的网上大厅、12333等公共服务平台外,也需要借助社会渠道进一步提高便利性,将服务送至群众身边。不少地区借助在医院铺设的自助一体机查询就医结算记录,甚至更多的社保权益信息;借助在药店铺设的终端完成社保卡密码修改、社保服务激活;借助在银行铺设的自助一体机实现社保缴费、社保权益信息查询,这些做法实现了社保服务的延伸。在此基础上,有些地区开始进一步探索在微信、支付宝、银行APP、医院APP等互联网服务入口上提供社保服务延伸。这些做法,符合国家“互联网+”发展要求,是“互联网+人社”2020行动计划的有机组成。人力资源社会保障部正在组织第三代社保卡的试点发行,并启动建设全国社会保障卡线上身份认证与支付结算服务平台,目的就是实现社保卡向电子社保卡的升级并用,提升社保卡的一卡多用支撑能力,实现电子社保卡对线上身份的认证能力,建立人社行业与社会服务渠道的安全有效连接,利用社会服务渠道提升信息查询、参保缴费、医保移动支付等线上业务的便捷性,并实现线上业务的安全控制。

大数据在医疗保险领域中的应用前景

医疗保险的大数据应用,包括基金运行情况监测、医疗服务智能监控、基于信用的监管、医保支付方式改革和医保大数据能力输出应用等。

医疗服务智能监控已经开展了6、7年,各地有了一定的经验积累。最早起步是基于结算数据,通过地区、医疗服务机构等级、病种、就诊人次、医疗费用、个人负担费用、药占比等多维度深入分析,挖掘违规行为。随后,一些地区通过视频监控手段,加强对基层定点医疗机构、定点零售药店的结算管理,实现了备查取证作用。一些地区开始利用新技术,如基于社保卡、持卡人员基础信息库数据、生物特征识别技术,实现床旁认证,防止挂床住院、冒名就医、串换药品等违规行为。各地逐步实现了事前预防、事中控制、事后扣款的全链条监控。随着业务的发展,未来我们还将面临一些挑战,包括如何有效监控异地就医行为、线上的医保移动支付行为;如何将处理结果反馈到监控系统中,形成数据闭环,进而引入人工智能等技术手段,更加动态地优化监控规则和阈值。

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