金投保险为您详细介绍生育保险待遇申领单。
生育保险待遇申领单 | |||
姓名(女方) | 本人婚姻情况 | □初婚 □再婚 | |
联系地址 | 邮政编码 | ||
户籍地址 | 联系电话 | ||
现工作单位名称 | 单位电话 | ||
现工作单位地址 | |||
本次怀孕结果 | □流产 □分娩:___男___女;姓名: | ||
代申领人姓名 | 代申领人身份证号 | ||
姓名(男方) | 本人婚姻情况 | □初婚 □再婚 | |
联系地址 | 邮政编码 | ||
户籍地址 | 联系电话 | ||
现工作单位名称 | 单位电话 | ||
现工作单位地址 | |||
双方本次婚姻前的生育情况 | 男方:□0个 □1个 □2个 □2个以上:___男 ___女 女方:□0个 □1个 □2个 □2个以上:___男 ___女 |
||
双方本次婚姻后的生育情况(不包括这次分娩) | ______年___月___日生育___个孩子; □男 □女 姓名:________ | ||
申领确认 | 以上内容填写真实,若填写内容与实际情况不相符,愿承担相关法律责任。 申领人签名: 申领日期: 年 月 日 |
填写人: 填写日期: 年 月 日
附件资料:_______张
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