农村合作医疗政策

2012年度新型农村合作医疗政策解读

一、参加者的权利与义务

（一）参合对象

1、凡本市乡村户口的农村居民（含外出务工、经商农民和城镇失地农民）均可以户为单位参加新型农村合作医疗。

2、长期居住在我市但尚未办理户籍转移手续的农民及无稳定劳动关系的外来务工农村户籍人员，可在居住地（务工地）参加新农合。

3、鼓励家长为预期在参合年度出生的新生儿提前缴费参合，婴儿在参合年度享受与一般参合人员的同等补偿政策。对于错过缴费时限（2012年2月29日）出生的新生儿，可随已参合的母亲自出生之日起纳入当年度新农合补偿范围，但其婴儿住院所发生的医药费用补偿额须与母亲合并计算，直至达到当地一人的最高封顶线。

4、资助农村如农村五保户、低保户、特困优抚和重度残疾人等困难群众参合，确保将农村困难群众纳入新农合制度范围。

对于以财政补助资金为主的三种医疗保障制度（城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗），只能自主选择其中一种医疗保障制度，不能同时重复享受两种以上医疗保障制度（不含商业保险公司医疗保险）补偿。

（二）缴费标准

2012年度新型农村合作医疗基金的筹集标准为每人每年300元，主要由中央财政转移支付、地方财政补助和农民个人自愿缴纳三部分构成：中央及地方财政补助240元（其中，中央财政补助132元，省财政补助73.8元，县级财政补助34.2元），农民个人参合缴费标准仍按筹资标准20%的比例缴纳，即60元/年/人。

（三）缴费时间

2011年11月11日至11月30日为集中缴费时间，为方便当年复员退伍军人和外出务工农民及时参合，将零星缴费参合截止时间延长至2012年2月29日止。

（四）权利及义务

参加新型农村合作医疗的农民，享有按规定要求的服务和医疗费补偿以及对新型农村合作医疗进行监督的权利，有按期缴纳新型农村合作医疗基金和遵守新型农村合作医疗各项规章制度的义务。

二、主要补偿政策

（一）门诊补偿

1、普通门诊补偿

实行“按比例，每日限额，年度封顶”的方式进行补偿。即参合农民在本村或本乡指定的新农合门诊定点医疗机构发生的可补偿门诊医药费（凭电子处方）按40%比例给予补偿，每日发生的门诊医药费补偿限额为10元，每人每年补偿封顶线为200元（含一般诊疗费补偿）。

2、一般诊疗费补偿

参合农民在本乡镇卫生院门诊就诊（凭电子处方），一般诊疗费标准为每门诊人次（一个疗程和三日内同一病人诊疗只算一人次）10元。其中，个人自费3元，新农合基金补偿7元（从2011年8月15日开始执行）；

参合农民在本乡镇内村卫生室就诊（凭电子处方），一般诊疗费标准为每门诊人次（一个疗程和三日内同一病人诊疗只算一人次）5元。其中，个人自费1元，新农合基金补偿4元（从2011年10月31日起开始执行）。

3、门诊重症慢性病补偿

对符合门诊重症慢性病（2012年纳入22个病种，与上年比较增加14个病种）管理的对象，按动态管理要求每年集中审定二次（6月和11月），实行“定点、定比例、定额”即时补偿的统筹管理制度，在年度费用控制标准限额内，按70%（与上年比较调整10%）的比例予以补偿。

（二）住院补偿

1、普通住院补偿

对政策范围内的费用，按不同医院级别和不同住院例均费用水平分别设置起付线及补偿比，实行“分段、分比例”方法进行补偿，年度封顶线100000元（各级医疗机构具体补偿比例政策按全省统一指导意见执行）。

对AAA医院其住院补偿比例在分段补偿标准的基础上相应提高5个百分点，对A医院其住院补偿比例在分段补偿标准的基础上相应降低5个百分点。

2、住院单病种补偿

对住院部分病种（2012年纳入34种，与上年比较新增15个病种）纳入单病种实行定额付费方式补偿。即参合患者在开展单病种付费的定点医疗机构住院时，只需先交纳单病种规定的自付费用部分，出院时，到定点医疗机构合管科按市统一补助标准办理补偿手续。超出限价标准的部分，一律由医疗机构负担，合作医疗基金及住院患者均不予支付。

3、重大疾病提高医疗保障水平补偿

为进一步降低重大疾病参合患者的个人支付比例，对以下15种疾病实行提高医疗保障水平补偿。

(1)儿童“两病”（6个病种）补偿：

对符合提高医疗保障水平的0～14周岁（含14周岁）儿童先天性心脏病（先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄）及儿童白血病（儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病）在定点医疗机构住院的，实行“费用包干、定额结算” 方式补偿。

A、儿童先天性心脏病统一定额结算标准为：先天性房间隔缺损3岁以上2万元，3岁以下3万元；先天性室间隔缺损3岁以上2万元，3岁以下3.2万元；先天性动脉导管未闭3岁以上1.3万元，3岁以下2万元；先天性肺动脉瓣狭窄3岁以上2万元，3岁以下3万元。具体补偿由新农合基金承担定额结算总费用的70%、民政救助20%，参合患儿家庭只承担总费用的10%。对低保户、特困优抚家庭或农村孤儿患儿新农合补偿75%、民政救助25%，参合患儿家庭不承担费用，按照上述结算标准超出费用部分由定点医疗机构承担（调整后的标准从2012年元月1日起执行）。

B、儿童白血病统一定额结算标准为：

儿童急性淋巴细胞白血病标危组患者平均全程费用标准为 8 万元。其中第一年诱导缓解和巩固强化阶段费用标准为6万元，第二年、第三年维持治疗阶段费用标准各为1万元； 中危组患者平均全程费用标准为12万元。其中第一年诱导缓解和巩固强化阶段费用标准为8万元，第二年、第三年维持治疗阶段费用标准各为2万元（对高危组患者原则上按不低于中危组患者补助政策标准实行后付制补偿，具体办法由市合管办另行制定）。

儿童急性早幼粒细胞白血病平均全程费用标准为8万元。其中第一年诱导缓解和巩固强化阶段费用标准为6万元，第二年、第三年维持治疗阶段费用标准各为1万元。

具体补偿由新农合基金承担定额结算总费用的70%，民政救助资金承担总费用的20%,参合患儿家庭承担总费用的 10%；对低保户、特困优抚家庭患儿和农村孤儿，新农合基金承担定额结算总费用的 80%，民政救助资金承担总费用的20%，参合患儿家庭不承担费用（已从2010年12月9日起执行）。

此方案中第一年、第二年、第三年均从参合患儿首次诱导化疗之日起开始计算。参合患儿在定点救治医院治疗，按照《临床路径》和诊疗操作规范使用的相关药物和诊疗项目，不受住院封顶线限制和新农合药品、诊疗目录的限制，取消住院起付线。

(2) 重性精神病(精神分裂症、双相情感障碍、偏执性精神障碍、分裂情感性精神障碍、癫痫所致精神障碍和严重精神发育迟滞等6个病种)补偿：

全年住院费用控制在6000元/人，住院医疗费用按照70%比例予以补偿。重性精神病患者因精神病住院补偿时取消起付线，不受新农合药品目录限制，但重性精神病患者住院费用按照上述比例补偿产生的累计补偿额计入当地个人年度住院费用补偿封顶线（从2011年8月31日起执行）。

（3）宫颈癌、乳腺癌（2个病种)补偿：

宫颈癌、乳腺癌患者住院医疗费用在最高限额标准内的（即宫颈癌手术治疗三级医院11000元、二级医院9000元；乳腺癌手术治疗三级医院10000元、二级医院8000元），在市（州）级定点医疗机构发生的医疗费用新农合按70%补偿，在县级定点医疗机构发生的医疗费用新农合按80%补偿，超过最高限额的医疗费用由定点医疗机构承担（从2011年11月30日执行）。

患有宫颈癌、乳腺癌的参合患者，在定点医疗机构住院治疗，发生的医疗费用享受新农合补偿待遇，取消起付线，取消新农合药品目录限制，但按照上述比例补偿产生的累计补偿额计入当地个人年度住院费用补偿封顶线。

（4）耐多药肺结核补偿：

具体补偿政策按全省统一规定执行。

4、大病补充补偿

对一个年度内，参合患者住院自费金额超过我市上年度农村人均纯收入的可补偿范围自费部分，年终再按不低于50%的比例进行补充补偿，补充补偿设置封顶线，封顶线设置标准为10万元。

（三）住院分娩定补

对政策内生育的住院分娩参合孕产妇，除财政专项补助费用外，新农合另按每产妇200元标准实行定额补助。在市辖区定点医疗机构分娩的，出院时由定点医疗机构进行即时补偿。在本市外其他医疗机构住院分娩的，凭相关资料证明到市合管办申请补偿。

三、其它相关规定

1、意外伤害住院患者补偿规定

凡属外转至市外定点医疗机构的意外伤害住院患者，不纳入医院即时结报补偿范围，一律回宜都市合管办按政策规定确定是否予以补偿。对可纳入新农合补偿的意外伤害所发生的属新农合补偿范围内的住院费用，其补偿比例相应降低20个百分点，封顶线为1万元。同时必须具有《外伤性质鉴定申请表》等相关调查资料原件，并实行先公示（公示期为一个月）后补偿的办法进行补偿。

2、住院补偿结算规定

凡在宜都市辖区内定点医疗机构住院或在域外建有新农合专网定点医疗机构住院的，患者可直接在医院结算时获得即时补偿。

在其他医疗机构住院的补偿，应在出院后将①市外住院转诊审批表，②户口本，③合作医疗卡，④患者身份证（无身份证的需到当地派出所开具户籍证明），⑤费用汇总清单（医院盖章），⑥出院记录，⑦诊断证明（医院盖章），⑧收费收据原件等八项手续及时交到市合管办办理补偿。

3、不予补偿支付的项目规定

（1）新型农村合作医疗规定的诊疗服务、医用器材和基本药物三大目录以外的费用。

（2）进口药品及器械、各类器官或组织移植的器官源或组织源费用；各种血浆制品费用（重症及抢救除外）；自购药品、与疾病无关的检查、治疗和药品费用（排除性的诊断检查费用除外）；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

（3）气功疗法、音乐疗法、营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

（4）因工伤、他伤、交通事故、职业病等属他方责任的治疗费用或因酗酒、自残、自杀等属己方个人责任的治疗费用。

（5）整容美容、健美项目、假肢义齿、义眼、减肥、增高项目、助听器、视力（近视、远视、斜视等）手术矫形等非治疗性医疗费用。

（6）计划生育手术、不育（孕）症、性病、性功能障碍诊疗的医疗费用。

（7）血吸虫病、肺结核病、艾滋病等国家财政专项补助费用以内的医疗费用。

（8）医疗事故或经鉴定属已经产生医疗事故争议尚未经过鉴定的医疗费用。

（9）院外会诊费、病历工本费、打印费等；查治疗加急费、点名手术附加费、自请特别护理等特殊医疗服务费；转诊交通费、急救车费；膳食费、空调费、电视费、电话费、食品保温加热费、损坏公物赔偿费；家庭病床住院费、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费等生活服务项目和服务设施类费用。

（10）各种科研性、临床验证性的诊疗项目费用。

4、部分补偿支付的项目规定

（1）单项大型检查、治疗项目400元以下的全部计入补偿范围，超过400元部分减半计入补偿范围；单项大型材料费用5000元以内全部纳入补偿范围，超过5000元低于30000元部分按30%比例计入补偿范围，超过30000元的不予补偿。

（2）床位费省级医疗机构按每日40元纳入补偿范围计算，超过部分由患者自行负担；市（州）级医疗机构按每日30元纳入补偿范围计算，超过部分由患者自行负担；县（市）级医疗机构按每日12元纳入补偿范围计算，超过部分由患者自行负担；乡镇级（含其他一级医院）医疗机构按每日8元纳入补偿范围计算，超过部分由患者自行负担。