南宁工伤保险医疗服务管理有关问题

南宁市工伤保险医疗服务管理有关问题

为贯彻实施新修订的《工伤保险条例》（国务院第586号令），进一步完善工伤保险制度，提高我市工伤保险医疗服务管理水平，促进我市工伤保险事业发展，根据原劳动和社会保障部《关于加强工伤保险医疗服务协议管理工作的通知》（劳社部发〔2007〕7号）和《广西壮族自治区工伤保险医疗服务协议管理暂行办法》（桂劳社发〔2007〕280号）的有关规定，我市在自治区、市、县部分医疗机构试行工伤保险医疗服务协议管理制度，现就有关问题通知如下：

一、参保职工因工受伤就医管理要求

（一）南宁市工伤保险参保职工发生工伤后，应在南宁市工伤保险协议医疗机构就医，伤情危急时可先送往就近医疗机构抢救，伤情稳定后应及时转入协议医疗机构进行治疗。

（二）在南宁市外发生工伤的职工，可在事故发生当地优先选择协议医疗机构治疗，伤情稳定后应及时转回南宁市协议医疗机构治疗。

（三）凡未在南宁市工伤保险协议医疗机构治疗的工伤职工，用人单位应在工伤发生之日起7日内向社保经办机构报告。

（四）参保职工因工受伤到工伤保险协议医疗机构救治，用人单位应根据实际情况及时向医院出具职工因工受伤证明，医院按“待认定工伤人员”进行医疗就医管理，规范工伤保险用药、诊疗和住院服务标准。

（五）参保职工因工受伤，确因伤情需要到统筹地区以外就医的，须填写《工伤职工转诊转院申请表》，由社保经办机构指定的工伤保险协议医疗机构出具病情摘要、意见和建议，科主任签署意见，经社保经办机构审核同意后，方可办理异地治疗手续。

（六）工伤职工旧伤复发需要治疗的，用人单位应填写《工伤职工旧伤复发治疗申请表》，由工伤保险协议医疗机构提出工伤旧伤复发诊断意见，经市劳动能力鉴定委员会确认，并报社保经办机构批准。

（七）工伤职工需要进行康复治疗的，用人单位应填写《工伤职工康复申请表》，由工伤保险协议机构提出康复治疗方案，并报市劳动能力鉴定委员会和社保经办机构批准。

（八）社保经办机构对工伤保险定点协议医疗机构及工伤职工医疗情况实行定期检查和不定期抽查，发现用人单位、工伤职工或者其近亲属弄虚作假，骗取工伤保险待遇的，按《工伤保险条例》规定，由社会保险行政部门责令退还，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；情节严重，构成犯罪的，依法追究法律责任。

二、参保职工因工受伤医疗费用结算

（一）受伤职工在认定工伤前发生的医疗费用，暂由用人单位与医疗机构结算，待通过工伤认定和劳动能力鉴定后，到社保经办机构按规定报销。

（二）通过工伤认定后仍在院治疗的，用人单位持《工伤认定决定书》、职工身份证和医保IC卡到协议医疗机构医保科办理医疗费用结算手续，符合工伤保险基金支付范围的医疗费用，由社保经办机构与医疗机构直接结算。

（三）工伤职工经社保经办机构批准进行旧伤复发治疗或康复治疗，持本人身份证、医保IC卡和社保经办机构出具的直接结算审批表到协议机构就医，符合工伤保险基金支付范围的医疗费用，由社保经办机构与医疗机构直接结算。

（四）工伤职工在治疗工伤时发生的下列医疗费用，工伤保险基金不予支付：

1.超过《工伤保险药品目录》、《工伤保险诊疗项目目录》、《工伤保险住院服务标准》以外的医疗费用。

2.未按规定报备，在非工伤保险医疗服务协议机构就医发生的费用。

3.未经社保经办机构批准自行转外地治疗所发生的费用。

4.未经市劳动能力鉴定委员会和社保经办机构批准自行进行旧伤复发治疗、康复治疗所发生的费用。

5.治疗非工伤疾病所发生的医疗费用。

6.符合出院条件拒不出院继续发生的费用。

7.工伤发生后，未在规定时限（60日内）申请工伤认定期间发生的医疗费用。

三、工伤保险协议医疗机构的确认

经审批被确认为南宁市工伤保险协议医疗机构的单位，我局将及时在南宁市人力资源和社会保障网站公布，网址是： www.nn12333.com，参保单位和职工可以通过网络查询。

四、要求

工伤保险参保单位要积极协助和自觉配合社保经办机构做好工伤职工的医疗服务管理工作，加大对参保职工的宣传教育，严格落实工伤保险相关文件要求，规范工伤职工就医管理，保障工伤职工享受应有的医疗待遇。

本通知自印发之日起执行。