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基本医疗保险业务

2012-9-20 13:15:42 来源:金投保险 编辑:chenjun 阅读量:0 0
摘要:金投保险为您详细介绍基本医疗保险业务。

金投保险为您详细介绍基本医疗保险业务。

一、保险登记:

各单位(具有法人资格)首先到武隆县医疗保险中心进行登记,填报《武隆县城镇职工基本医疗保险登记表》,凡符合参保条件即可参保。县医保中心根据各参保单位的参保时间先后顺序和单位类型统一编入各单位医保码(单位医保码一旦确定后一直不变,要求经办人员记住本单位医保码,方便以后缴费和查询),同时购买《职工医疗保险卡》、《门诊通用病历》及有关表册。

二、申报资料:

参保单位根据当年12月份职工工资表复印件、职工身份证复印件等资料填写《武隆县城镇职工基本医疗保险职工花名册》和《武隆县城镇职工基本医疗保险费登记表》要求经办人员亲自将以上四种资料同时报送县医保中心审核。县医保中心根据各单位报送的资料经审核后输入微机,各参保单位经办人员到县医保中心领取微机打印的本单位《职工花名册》回单位进行复核,如有错误应及时到县医保中心进行更正,否则责任自负。

各参保单位填报:

1、《武隆县城镇职工基本医疗保险职工花名册》:此表按职工类型分“在职职工”和“退休人员”二大类分开填表。

(1)、“职工医保号”:由各参保单位根据县医保中心给定的单位医保码和参保职工序号两者相连编制而成。其中:职工序号从0001开始连续编号,不重不漏,至单位全部职工编完为止。单位医保码一旦确定,一直不变。单位新增(含调入)职工医保卡编号接单位已编的职工医保卡号连续编码;单位职工减少则该职工医保卡号仍保留,其他职工医保卡号不变。各单位填表时只编职工序号,待申报资料后由县医保中心打印《职工花名册》返还单位,统一给定职工医保卡号。

(2)、“干部或工人”:以本单位职工人事档案记载为准。

(3)、“出生年月日”:参保人身份证和人事档案记载时间一致时,以身份证为准;两者不一致时,以档案为准。

(4)、“年龄”:在职职工以上年度12月31日的年龄计算值为准,年初一次性核定。当年内不作任何调整,在下年度核定时统一调整。

(5)、“备注”:年初统一报表时此栏可不填,年中发生职工退休、新进、调入、调出、死亡等人员变动情况,均应单独填报《武隆县城镇职工基本医疗保险职工花名册》,且在此栏注明变动时间及原因。
老红军、离休人员、二等乙级以上革命伤残军人不参加城镇职工基本医疗保险,其医疗费用按原资金渠道解决,填报《武隆县老红军、离休人员、二等乙级以上革命伤残军人花名册》。

2、《武隆县基本医疗保险申报表》:各参保单位如没有人员变动情况,可直接缴费。对于有人员变动情况的单位,报送缴费申报表人员变动《职工花名册》,经审批调整缴费金额后再缴费。

三、缴费

医疗保险费由县医保中心直接负责征收。各参保单位于每月10日前到县医保中心的开户行农业银行营业部(武隆县中医院斜对面)凭缴款通知数缴费。有人员变动情况的单位同时报人员变动《职工花名册》,按照缴款书中填写的金额缴费。职工个人缴费由单位从其工资中代缴代扣,与单位缴纳部分同时缴纳。

1、个人代扣代缴部分。其中:基本医疗保险费每月代扣金额为缴费基数的2%;大额医疗保险费每人每月(含退休退职人员)缴纳2元,统一在职工(含退休退职人员)工资中代扣代缴。

2、单位缴纳部分:基本医疗保险费为缴费基数的6.5%;大额医疗保险费由用人单位按在职职工和退休人员本人工资收入的1%实行双基数缴纳。

3、退休(职)人员不缴纳基本医疗保险费,随所在单位参加基本医疗保险。

4、年终前,各单位必须按时缴清当年度的医疗保险费,并与县医保中心下发的单位缴费明细清单进行核对,如有错误及时到县医保中心更正。对逾期不缴者,县医保中心将按《社会保险费征缴暂行条例》有关规定按日加收2‰的滞纳金,并停止有关医疗保险待遇。

四、《职工医保卡》的管理

(一)、《职工医保卡》的日常管理

1、《职工医保卡》作为参保职工看病,享受医疗保险待遇的主要依据。由县医保中心统一订制。参保职工妥善保管,如有遗失应立即到县医保中心挂失并申请补办手续。

2、参保人交本人近期1寸免冠照片一张,贴于《门诊通用病历》上,并送县医保中心加盖钢印后方有效。

(二)《职工医保卡》个人帐户管理

1、各参保单位根据县医保中心打印的《职工花名册》上记录的每月个人帐户资金注入比例预配《职工医保卡》个人帐户全年医疗费指标金额。

2、个人帐户资金的构成和注入
个人帐户由职工个人缴费和单位缴费划入部分构成。
(1)职工个人缴纳的基本医疗保险费全额计入本人个人帐户。
(2)用人单位缴纳的基本医疗保险费的30%计入个人帐户:在职职工45岁(不含45岁)以下的按上年度本人缴费基数的1%划入;45岁以上至退休前按上年度本人缴费基数1.2%划入;退休人员按上年度全县平均工资的3.1%划入。

3、个人帐户资金的查询
每季末,参保职工持本人医保卡可到定点医院和药店或县医保中心查询个人帐户资金的情况。

五、人员变动情况

各参保单位若有以下人员变动情况,则每月初到县医保中心领取缴款通知书的同时报人员变动《职工花名册》。

(一)、职工增加:

1、新参保单位及新进职工(包括复转军人,大中专、技校毕业生等),报新增人员《职工花名册》,经审批后填发《职工医保卡》。

2、职工调入:从调入之日起,5日内到县医保中心领取《武隆县基本医疗保险参保人员增加变动表》。同时,调入单位将该职工原单位《职工医保卡》送县医保中心办理转移登记,并重新编入本单位职工医保卡号。

(二)、职工减少

1、职工调出

由调出单位将该《职工医保卡》转交调出人员送县医保中心办理转移登记。

2、职工辞职或死亡等

职工辞职或死亡停止缴费,由本人或法定继承人向单位写出书面申请,县医保中心将按有关规定办理。

六、征缴计划的调整

缴费单位发生下列情形之一,可申请调整征缴计划:(1)人员及缴费基数发生增减变动;(2)跨地区成建制或部门成建制转移;(3)依法破产、解体、关闭;(4)缴费单位之间发生兼并、合并、重组等。

符合上述规定需要调整征缴计划的缴费单位,应于每月15日前向县医保中心办理次月缴费申报,经县医保中心审核后,调整其次月征缴计划。

七、基本医疗保险统筹基金的审核与报销

参保单位缴纳的基本医疗保险费(即职工工资总额的6.5%),其中30%划入职工个人帐户,另70%构成基本医疗保险统筹基金,主要用于住院医疗费用和门诊特殊病种费用。

1、参保人与定点医院的结算

参保人住院医疗终结后,由定点医院持参保人医疗费用正规有效收据、专用复式处方、费用清单和出院小结到县医保中心审核,参保人根据审核结论自行与定点医疗机构结清按规定应由个人负担的费用。主要包括:(1)不符合开支范围的费用。(2)起付标准自付费用。(3)按武隆府发[2002]70号文件规定比例自付费用。(4)超出最高支付限额费用。其余符合支付范围规定的由统筹基金支付,定期由定点医院与县医保中心结算。

2、转诊转院到武隆县外就医和因特殊原因异地就诊住院,其医疗费用先由参保单位或个人垫付,出院后于每月20日前带有关住院资料到县医保中心办理报销手续。经审核凡符合统筹基金报销支付部分,由县医保中心按规定统一划款到各参保人单位帐上。

3、定点医院与县医保中心的结算
各定点医院在每月10日前将上月住院人员资料和《住院费用申报表》向县医保中心申报和结算,县医保中心根据双方协议规定审核后,按90%的资金比例拨付给定点医院,另10%由县医保中心根据对各定点医院的考核结果,按比例再拨付给定点医院。

八、大额医疗保险

1.保险费的征缴

根据《大额医疗保险暂行办法》之规定,凡参加基本医疗保险的用人单位及其职工(含退休、退职人员)均必须参加大额医疗保险,要求用人单位和职工个人(含退休、退职人员)在年初缴纳基本医疗保险费的同时按规定比例一次性缴清当年的大额医疗保险费。

参保单位如中途有新增职工参保,应在及时办理基本医疗保险的同时办理大额医疗保险手续并缴纳保险费。

2.报销程序

(1)参保人住院治疗一旦超基本医疗保险报销范围需要进入大额医疗保险赔付范围时,先由参保人或家属到县医保中心填写索赔申请书,经审批后方可取得大额医疗保险赔付。

(2)参保人住院,发生的大额医疗费用先由本人或单位垫付,若发生费用较大,本人垫付确有困难,经县医保中心审核同意,可由保险公司按赔付规定预结。

(3)出院后,参保人凭索赔申请书和出院有关资料报县医保中心和保险公司审核后,再由保险公司于5日内履行赔付义务。

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