国家医保局关于城乡居民基本医疗保险门诊保障政策的解读

近日，为贯彻落实党的十九大和2019年政府工作报告有关任务要求，国家医疗保障局、财政部印发了《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(医保发〔2019〕30号)，文件提出的精准提高待遇水平、规范优化管理服务、切实落实精准扶贫等政策，公众媒体广泛关注，普遍给予好评。但社会上也有人对文件中“取消个人(家庭)账户”的理解并不准确，给参保人员带来一些困惑。为回应社会关切，现解读如下：

一、居民医保个人（家庭）账户是怎么来的？

城乡居民基本医疗保险制度(以下简称居民医保)整合了原有的城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)和新型农村合作医疗(以下简称新农合)两项制度。其中，新农合于2003年起开始推行，主要解决大病医疗费用，为提高农村居民参保积极性，扩大制度的覆盖面，在建立大病统筹基金的同时，建立了个人(家庭)账户，主要用于支付小额门诊费用。城镇居民医保于2007年起开始推行，开展门诊统筹，不设个人账户。

新医改推进过程中，提出普遍开展门诊统筹，各地新农合的个人(家庭)账户随之逐步向门诊统筹过渡。特别是随着2016年城乡居民医保的整合，制度保障能力不断提升，大部分地方取消了新农合个人(家庭)账户，但也有个别地方保留了这一做法。

二、居民医保个人（家庭）账户的功能和存在的问题是什么？

居民医保个人(家庭)账户，主要用于支付参保人在门诊发生的医疗费用，在制度建立初期对培育个人参保意识、促进个人参保缴费、迅速扩大参保覆盖面等发挥了积极作用。但这一方式还存在一定局限性，而且随着居民医保筹资标准提高和保障能力增强，实践中其弊端逐步显现。一是额度很小，保障不足，实际上难以起到门诊保障的作用。二是共济能力差，仅限于个人或家庭使用，还削弱基金整体保障能力。三是易诱发滥用。居民医保门诊保障向门诊统筹过渡和转换，相较于原有的个人(家庭)账户，可以在全体参保人中实现互助共济，提高居民医保基金的共济能力，符合社会保险风险共担的基本原则，有利于为参保人提供更加公平的医保待遇，为解决上述弊端提供了实现途径。