温州市基本医疗保险住院服务指南

温州市基本医疗保险住院服务指南

怎样办理出入院手续？

1.办理入院。参保人员在定点医院住院时，持住院单、身份证、社会保障卡到住院登记处登记，刷卡办理入院手续。

2.须预缴押金。预缴押金的多少，由医院根据病情确定。参保人员住院，有一部分费用应由个人承担。这部分费用按规定在入院时预付押金，出院时结算，多退少补。住院期间预付押金不够时，患者应及时补缴。

3.办理出院。参保病人住院期间所发生的医疗费用，该统筹基金支付的，医院按规定与社保经办机构结算。参保病人办理出院手续时出示社保卡，向医院付清按规定由个人自付的费用，即可出院。

出院时最多可带多少天药量？

1. 急性病不得超过7天量，慢性病一般不得超过15天量。

2. 患有恶性肿瘤、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、精神分裂症、器官移植后的抗排异治疗、高血压、冠心病、肺结核、糖尿病、慢性肝炎、慢性肾功能衰竭的血透与腹透等十二种慢性病、老年病可放宽至一个月。

参保人员用药、检查、治疗有何规定？

1. <<药品目录>>与《医疗服务目录》实行准入管理，其药品、医疗服务项目分“甲类”和“乙类”。使用“甲类”发生的费用，按基本医疗保险有关规定支付；“乙类”指基本医疗保险支付部分费用的项目，使用“乙类”发生的费用，先由参保人个人自理一定比例后，再按基本医疗保险规定支付。使用未列入以上“二目录”规定支付范围的药品与医疗服务项目以及医用材料，基本医疗保险不予支付。

2. 临床医师根据病情开处方及参保人员购买和使用药品不受<<药品目录>>的限制。

3. 定点医疗机构应当根据因病施治、合理检查、合理治疗的原则为参保人提供医疗服务。医疗服务项目和医用材料的应用，应符合临床诊疗规范；在保证医疗质量的前提下，应选择价格适中的医疗服务项目和医用材料，以减轻参保人员的医疗费用负担。

抗肿瘤放疗或化疗的辅助用药的支付有哪些限定？

1.药品品种限定：<<药品目录>> “备注”栏标明“限恶性肿瘤放疗或化疗辅助用药”的药品。

2.辅助用药数量限定: 原则上西药和中成药各不超过1个。

3.辅助用药适用时间限定：放疗或化疗期间或结束之日起30日之内的用药。

4. 疗程限定:

⑴ 一个放疗或化疗过程可以支付一个疗程的辅助用药；口服化疗一个结算年度按

一次化疗计算。

⑵一个疗程不超过30天；

⑶限定支付另有疗程规定的，服从疗程规定；

怎样办理备案（审批）手续？

1. 需办理备案的内容：1）康复治疗； 2）药品：α-干扰素、聚肌胞、胸腺肽、乌体林斯、金葡液；

2. 办理程序：主管医生开具《审批单》，经科主任签字，先到医院医保审批窗口审批盖章，再由参保人员携带《审批单》、社会保险卡，到各辖区社保经办机构办理登记备案，方可进行治疗。

3. 审批单上应注明放、化疗与康复治疗起止时间，以及药品的用法、用量。

社保卡损坏或遗失后怎么办？

1. 应及时到各辖区社保经办机构办理电话挂失或书面挂失。

2. 办理挂失后，即可申请补卡，凭本人身份证到各辖区社保经办机构办理手续。

3. 办理挂失后找到社保卡，还未补卡的，可凭本人身份证及原社保卡，及时到各辖区社保经办机构办理解挂手续。

4. 参保人员在补（换）社保卡期间急需住院的，可凭定点医疗机构的住院单，到各辖区社保经办机构立即办理补（换）卡。

什么情况下，才可异地转诊？怎样办理？

1. 转诊条件：1）经多次检查会诊，不能确诊的疑难杂症；2）病情严重而当地无条件进行检查治疗或无足够条件诊治抢救的危重病人。符合上述条件之一的，可转诊。

2. 转诊原则。遵循转上不转下原则（主要为上海、杭州），转入医院必须要国内上一级基本医疗保险定点医疗机构。转诊一般只能选择一家医院。如确需转第二家医院，必须有第一家医院的转诊证明。

3. 办理程序：参保人员需转外地诊治的，须由三级综合定点医疗或二级（含二级）以上专科定点医院的主诊医生填写《转诊介绍信》，经科主任签字，医院盖章后到社保经办机构登记备案后，方可转外地治疗。

4. 报销规定：参保人员转外地住院发生的医疗费，先由个人垫付，治疗结束后15日内，由参保人员持社保卡、转诊登记凭证、身份证、原始病历、出院小结、有效住院收据及费用明细汇总清单到各辖区社保经办机构申请报销。

如何申请特殊病种、公务员慢性疾病？该注意些什么？

1. 特殊病种、慢性疾病范围：见后。

2. 申请程序：患特殊病种的参保人员，需要长期门诊治疗者，需携带病历（出院记录）、诊断证明、相关检查化验（病理检查）报告单等原始资料及复印件一份，报市劳动和社会保障局医保处核准后，然后带社保卡、身份证、特殊病种核准单与近期2寸相片1张，再到社保经办机构领取《特殊病种门诊专用病历》或《公务员慢性疾病门诊专用病历》。

3. 参保人员只能在温州市定点医疗机构中选择一家医院门诊。

4. 报销范围：限于与核准的疾病直接相关的医疗费用。

5. 仅慢性肾功能衰竭的血透患者可直接办理家庭病床。

每日清单与发票上的“自费”、“自理”、“自负”三名词的实际含义是什么？

1.自费：指不列入基本医疗支付范围的医疗费用；使用了基本医疗保险药

品目录之外的药品费用；使用了基本医疗保险诊疗项目不予支付部分诊疗项目的医疗费用；超过基本医疗保险医疗服务设施支付标准部分的医疗费用以及规定不予支付的医疗服务设施发生的费用。

2.自理：指列入基本医疗保险支付范围，先应由个人支付部分的医疗费用。

3.自负：指职工用于支付基本医疗保险统筹基金起付标准以下、门诊帐户

支付不足（目前不含企业职工）的医疗费用；基本医疗保险统筹基金以及重大疾病医疗（即医疗救助）补助时，由个人按比例支付部分的医疗费用。

住院时应注意哪些事项？

1. 不得将本人社会保障卡转借他人就诊；

2. 不得持他人社会保障卡冒名就诊；

3. 不得私自伪造涂改处方、费用单据而多报冒领；

4. 定点医疗机构根据病情通知出院，无正当理由拒绝出院的，自通知之日起一切费用由参保人员个人承担。

哪些情况不属于基本医疗保险支付范围？

1. 未经社保部门批准到非定点医疗单位就诊和转到外地就医的医疗费用（紧急抢救除外），由其自理；

2. 因工（公）负伤，职业病，女职工生育医疗费用，仍由原渠道解决；

3. 因公出国或赴港，澳，台地区期间的医疗费用，由派出单位负责；

4. 因交通肇事及医疗事故发生的医疗费用，按国家有关规定办理；

5. 因违法犯罪，酗酒，斗殴，自杀，自残等发生的医疗费用，由其自理；

6. 按照有关规定应当自费的医疗费用。