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“隔离险”理赔纠纷频现 屡遭投诉根源何在

“59元管一年,人在家中坐,钱从天上来。”打着“薅保险公司羊毛”的旗号,“隔离险”以其极具吸引力的营销噱头,迅速走进公众视野。

“59元管一年,人在家中坐,钱从天上来。” 打着“薅保险公司羊毛”的旗号,“隔离险”以其极具吸引力的营销噱头,迅速走进公众视野。所谓“隔离险”,大多都是一年期以内的意外险投保人因疫情防控因素导致强制隔离,触发理赔条件后,保险公司以津贴形式进行经济补偿。据相关统计,自去年下半年以来,包含新冠隔离津贴保障责任的保险产品在高峰期曾多达60余款。

此前,由于面临监管收紧、盈利情况不佳、赔付率较高等诸多问题,多个网红“隔离险”产品遭遇下架停售。但如今,整改更新之后的“隔离险”产品卷土重来,仍存在“理赔难、赔付压力大”等问题。

理赔纠纷频发

理赔纠纷依然是“隔离险”产品面对的主要问题之一。记者在黑猫投诉平台上以“隔离险”为关键字进行搜索,相关投诉多达3100余条。消费者投诉的重点在于“被隔离却理赔遭拒”“退保手续费高昂”“理赔证明材料苛刻无法提供”“强制购买”等。

来自上海的郭女士告诉记者,3月她购买了某保险公司隔离险产品,购买时,客服曾告诉她居家隔离也是可以进行赔付的,而现在其所在小区出现确诊病例,已被封控50多天,她申请理赔却遭到了拒绝。该保险公司的拒赔理由为:本次并非因密接或因处于中高风险地区被通知要求隔离,不符合保单约定赔付条件。

对于这样的拒赔原因,郭女士表示很难接受。“我按照要求提供了街道办开具的小区管控证明以及政府下发的区域管控通知文件,但由于4月以来上海采取封控区、管控区、防范区的管理模式,缺少对中高风险地区的划分,我无法证明自己处于中高风险区”。她无奈地说:“可我确实是因疫情管控足不出户近两月,并且在我购买产品时,客服并未告知我必须开具相关证明。”

记者就此事联系该保险公司工作人员,其表示理赔程序及金额都是严格按照相关条款执行。出现上述情况,可能是由于投保者未仔细阅读投保规则和保险合同条款等原因造成,也有可能是由于对合同的理解出现了偏差。随后,记者在该保险公司App平台上搜索该款产品,发现该产品已经下架。

理赔条件严苛

记者在调研中发现,不同的产品对理赔条件的限制有所不同。例如,部分产品限制被隔离的投保者须处于中高风险区,而对于处于低风险区或全城封控未划分风险区的被隔离人员则不适用。部分产品则只为强制集中隔离的自费投保者提供理赔服务,居家隔离、非自费集中隔离的投保者不在此列。此外,还有产品规定“因疑似或确诊感染的隔离”才在理赔范畴中。

业内人士指出,造成理赔困难的其中一个原因是投保者盲目投保,在广告噱头的吸引下未分辨合同要点就直接买入。另外一个原因则是保险公司为了控制理赔风险,将产品免责条款细化,缩小理赔范围,增加理赔限制条件。

从产品端来看,“隔离险”是新险种,在产品定义、理赔条件等各方面都没有专门的监管细则,因此具有模糊性和混淆性,且该类产品多为线上自助购买,没有客服人员进行讲解,很容易导致消费者不能充分理解条款。

另外,因“材料过于苛刻、无法出具有效证明”而被保险公司拒赔也是“隔离险”产品被投诉的焦点。部分“隔离险”产品对“密接”的限制条件引发投保人质疑,北京投保者小于最近被流调人员电话告知属于密接人员,需要进行集中隔离,但由于强制隔离的文字通知上没有密接的时间、地点以及所接触确诊病例的具体信息等资料,因而该投保人被保险公司拒绝理赔。小于表示,因保护新冠肺炎患者和密接者的隐私,防疫部门不可能准确告知以上信息。

业内人士提到,经历了3月的下架潮后,如今经过更新迭代的“隔离险”产品理赔条件变得更加严苛,赔付额度也有所下降。

明确理赔标准

“部分保险公司出于获客等目的,在产品宣传过程中将重点集中在价格低、赔付高上,对免责事项的宣传有所淡化,因此极易误导消费者,进而引发纠纷。”业内人士表示,保险产品的理赔标准要明确可保、不可保的责任;在销售环节上,要向消费者明确告知理赔的具体情况。

中国精算师协会创始会员、资深精算师徐昱琛建议,保险公司可与相关地区政府、监管机构一同制定普遍认可的、更好的标准,以对应保险条款中高风险地区的定义,同时引导消费者在居委会、相关官方平台上开具所需的理赔材料,符合既定规则的,做到应赔尽赔。本着解决问题的出发点,更有利于提升保险行业的形象。

清华大学五道口金融学院中国保险与养老金研究中心负责人朱俊生表示,保险公司有义务让消费者了解清楚承保责任和除外责任,立足理性消费角度,消费者也要对条款有大致的认知,特别是除外责任的部分。

多位业内人士提醒,消费者应在充分理解保险责任及条款的前提下慎重购买保险产品,保险机构应减少营销宣传中的套路,加强产品的保障性。

来源:中国证券报·中证网 作者:石诗语

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