一天5毛，最高保障300万！多地惠民保上新，能赔多少钱？

本文来源：时代财经 作者：张羽岐

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随着各地2022版惠民保保障即将到期，2023版惠民保“升级版”陆续上线。

时代财经梳理发现，北京、广州、宁波、德州、烟台、惠州、梅州等多地陆续发布2023版惠民保，并启动新一轮参保工作。

圆心惠保官方公众号公布数据显示，11月1日上线的“北京普惠健康保”上线仅12小时，参保人数就突破50万、上线3天，参保人数突破100万。“北京普惠健康保”一年保费195元/人，最高300万保障额度，老少同价，照此计算，日保费只需5.3毛钱。

此外，2022年以来各地陆续公布上一年度惠民保理赔数据，从各地披露的“2021版惠民保”数据来看，各地惠民保的赔付率在70%～90%之间。

除参保人数增加、赔付率稳定，各地也陆续放宽参保政策、升级保障责任。以2023版“北京普惠健康保”为例，此次更新上线一方面参保人群覆盖面更广泛，“除本市基本医疗保险参保人员外，拥有北京户籍或持有北京市居住证且已参加异地基本医保的北京市新市民皆可参保”；另一方面，免赔额降低，其中特药责任免赔额统一降至0元。此外，北京“普惠健康保”内的健康管理服务体系亦有优化，涵盖范围更广，覆盖就医陪护、上门护理、居家康复及上门检测四大类服务。

“无论是惠民保的升级扩围，还是其赔付率的结构化，都意味着惠民保是有冲劲的。”中国医药卫生文化协会医联体医保支付研究中心研究员仲崇明对时代财经分析道，“就惠民保本身而言，当罕见病用药、康复护理、健康管理等服务在惠民保体系内质量与体量同时兼顾时，无论时代与业态如何变化，它都能与时俱进地走下去。”

但于消费者而言，其最关注的仍然是，惠民保真的更惠民吗？

升级扩围，多地支持异地赔付

多地2023版惠民保升级扩容，不仅覆盖范围扩大、免赔额降低、健康管理体系进一步健全，也有不少地方与基本医保深入联动，支持异地赔付，进一步解决异地患者就医难等问题。

时代财经了解到，9月20日黑龙江推出了首款惠民保“龙江惠民保”，其官方平台显示，该款惠民保支持“外省异地就诊报销”，即对于在黑龙江省外医疗机构（限大陆二级以上社会医疗保险定点医院）就医所产生的医疗费用，在经本地基本医保报销后，达到理赔标准的可申请理赔。

时代财经以消费者身份咨询“龙江惠民保”官方平台，其人工客服回应称，“对被保险人办理异地转诊或异地急诊的，赔付按相应比例下调10%，既往症人群下调5%；对被保险人非急诊或未按规定办理异地转诊转院的，赔付按相应比例下调20%，既往症人群下调10%。”

支持异地赔付不止“龙江惠民保”一家，在广东肇庆惠民保公布的“肇福保”2023年保障计划中，明确指出可支持异地就医医疗垫付，而与“龙江惠民保”不同的是，“肇福保”支持院中急速垫付，出院代办理赔。

其官方平台进一步解释道，“对于已使用异地就医医疗费用垫付服务的，在出院时，由垫付服务公司现场完成结算并由服务公司收取完整的理赔资料，代参保人向保险公司提交理赔申请和办理理赔手续。”换句话说，“肇福保”的异地就医医疗垫付服务不仅缓解了异地就医本身的困难，也进一步减少了异地就医过程中繁琐的报销问题。

对于异地赔付的情况，仲崇明对时代财经分析道，惠民保本身免费额较高，报销也往往针对大病或重病，而大病、重病恰恰是异地就医的高发区，那么对惠民保来讲，异地报销具有天然的优势，尤其在政府支持、用户网络全面铺开的背景下，增加异地支付或进一步提高异地垫付水平并不存在太多的难点或成本，也非常符合惠民保的产品特性。

“如果将本地惠民与异地报销做到极致，那么惠民保会是一个‘合格’的医疗险，也在客观上发挥会一部分重疾险的作用。但是，这并非鼓励惠民保建立自己的一套系统，而是追随基本医保的逻辑，与其同频共振。”仲崇明称。

惠民保更惠民了？

在升级之外，作为消费者的公众，最关心的问题是，惠民保更惠民了吗？

“龙江健康保”给出赔付案例以佐证赔付情况，李女士投保之后确诊肺癌并入院治疗（非既往症人群），治疗总费用为85万元，其中住院治疗费用为55万元，特药费用30万元。住院期间，在医保范围可报销费用为40万元，医保范围外自付15万元，根据当地医保报销比例、报销后患者需自付14万元。最终，除去医保报销费用，李女士总计自付59万元。根据“龙江健康保”升级版给出的赔付方案，医保目录内住院治疗费用在抵扣免赔额的情况下，可报销90%，即11.52万元；医保目录外的住院费用可报销70%，即8.96万元；特药可报销70%，即20.16万元，最终李女士只花费18.36万元。

就“龙江健康保”给出的案例，时代财经发现，黑龙江当地医保对基本医保疗效有限额规定，且职工医保报销与居民医保报销比例有所不同。就案例情况，上述“龙江健康保”官方平台人工客服告诉时代财经，“由于案例是客户隐私，理赔情况所公布的案例是拟设的，并非真实案例，具体应以被保险人实际产生的符合各项保险责任的费用为准。”

到底要不要给家人购买惠民保，惠民保是否真的惠民，是消费者普遍存在的疑虑。惠民保一般所给出的案例均比较典型和极端，实际上对普通公众来说，一年住院的费用相对有限。

以黑龙江“龙江健康保”为例。根据家庭住院、用药情况预测购买惠民保后的报销情况，如家人购买升级款“龙江健康保”，价格为150元/年，假如当年首次入院手术为3万元，黑龙江居民医保可报销65%，即报销1.95万元，剩余1.05万元并不满足惠民保1.2万元的免赔额，因此不能赔付；假如家人首次住院所花费用为5万元，基本医保可报销3.25万元，剩余1.75万元，年度累计免赔额1.2万元，即5500元可选择赔付（未将医保目录内与医保目录外的差异性计入），而如果家人属于既往症人群（相关慢性疾病），那么惠民保则可赔付1925元。

仲崇明对时代财经解释道，对消费者来说，购买保险本身就是消费心理的博弈，或者可以理解为当消费者对保险的功能认知出现差异，保险有用或无用就变成了预设性的判断。很多人买一份保险是买一份心理安慰和“万一发生”的概率。在购买过程中，如果已有百万医疗险、重疾险、寿险等，有的人会考虑惠民保每年100元左右的价钱付得值不值；如果有的人未购买其他的商业保险，购买低价格的惠民保，就可能买到心理安慰，毕竟其他商业类保险每年价格可能在上千元左右。

“值不值得这件事，除了预设自身的花费、买一个心理安慰，还应具体观察保险年度赔付结构。”仲崇明告诉时代财经。

他以上海“沪惠保”为例，2022年7月26日，上海“沪惠保”公布2021年赔付数据，其结果显示，2021年“沪惠保”总参保人数超过739万，累计保费收入约8.5亿元，总赔付超7.5亿元。根据115元/年的保费价格计算，赔付率约为88%。“‘沪惠保’赔付率较高，但赔付所处的水平不应只关注赔付率，高质量的赔付水平需要穿透背后的赔付结构，即关注赔付人群和病种。其在赔付过程中，赔付的指标偏向于年轻人还是老年人；赔付的病种是否具备灵活性，是偏向于价格较高的治疗还是其他病种；赔付的情况是否有设计结构、支付理念的改善，最终能否有助于缓解死亡螺旋，即买保险的人越少，费率越高；费率越高，买保险的人更少。”仲崇明说。

上海“沪惠保”公布的2021年赔付数据显示，特定住院自费责任赔付金额达到5.9亿元，腰间盘突出、支气管或肺恶性肿瘤以及膝关节病分别排列赔付的前三大疾病；特定高额药品责任赔付超过5900万元，赔付的前三大疾病分别为肺癌、乳腺癌和脑胶质母细胞瘤；运用质子重离子医疗手段赔付金额为2274.8万元，排名前三大疾病分别是鼻咽恶性肿瘤、前列腺恶性肿瘤、乳腺癌。但其赔付数据并未显示具体赔付的年龄构成。

穿越医保与商保，惠民保如何保证可持续性？

早在2015年12月1日，第一款“惠民保”就在深圳上线，该产品由平安保险公司承办，保费每人每年20～39元。尽管出现时间较早，但作为继慈善赠药、药品分期、早鸟福利、特药险之后的新型医疗支付方式，惠民保最开始的发展一直不温不火。

2019年国内创新药产业的崛起，带动了惠民保的迅速发展，2020年惠民保出现“井喷式”增长，各城市惠民保纷纷涌现，并以“保费一天几毛理赔最高百万”的普惠特性受到市场热捧。思派、圆心、镁信等企业也加入其中，它们也是目前在各省市铺开范围较大的第三方平台（TPA）。除此以外，惠民保亦有平安、人寿等保险公司参与，且与地方政府紧密联结。

镁信健康和中再寿险于近日联合发布的《2022年惠民保可持续发展趋势洞察》显示，截至2021年底，已有27个省份推出了200余款惠民保产品，参保总人次达1.4亿，保费总收入已突破140亿元。

惠民保在如火如荼地铺开中也暗藏隐忧和挑战。当惠民保与地方政府紧密捆绑，过分依赖于地方政策与医疗信息数据，以及较长期保持在低价格、高赔付时，其发展是否具有可持续性，未来的某一天是否又会被替代？

“惠民保表面上即非医保也非商保，也有不少人称其为‘小医保’。它的产品设计很巧妙，即在报销比例上与医保报销类似，在免赔额上与商保类似。惠民保夹在医保与商保之间，与其有合作也有竞争，但是事实是处于模糊地带，类似于三不管的情况。”仲崇明对时代财经称。

今年8月9日，银保监会财险部向各银保监局、财产险公司下发《关于部分财险公司短期健康保险业务中存在问题及相关风险的通报》（下称“通报”）。通报显示，在对部分公司短期健康险业务开展日常监管和非现场监测过程中，银保监会财产保险监管部及相关银保监局发现部分公司短期健康险业务急速增长，且基本集中于同一类业务模式。

通报直指部分保险公司在与互联网医院、健康科技公司合作开展的特定药品团体医疗保险业务中，存在异化保险业务、风险管控缺失等问题，如在实际业务承保中，公司通过将等待期设置为0天、将保险责任终止条件设置为给付一次等方式迎合业务模式需求，保费收入与药品价格相近，从收取保费到支付赔款间隔时间较短，且公司未参与掌握核心风险管理环节，业务持续亏损。

该通报发出之后，在业内引发了惠民保是否会被“叫停”的讨论。

“惠民保当下的发展情况，其中证明其目前是有冲劲儿的。而上述所提到的情况也并不意味着叫停惠民保。如果惠民保刚刚发展3～5个城市，一纸政策出台能够叫停。但现在的情况是，惠民保已经在全国如火如荼地铺开，现在的政策实际上是赋能，或者回应公众所关注的问题。”仲崇明告诉时代财经，产品最火的这几年，惠民保其实在调整和优化，既要满足消费者的需求，也要保证自身的可持续发展。

“惠民保在本质上仍然是一种商业保险，它追求盈利，也有股东、有分红。从发展角度低保费、高保额是一个悖论，只有估算好赔付人数、金额，并依赖于大批健康人群购买，才能保证可持续运营。”对外经济贸易大学保险学院教授于保荣曾对行业媒体表示。

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