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滁州医保查询

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滁州市医疗保险定点医疗机构分级管理 

一、实施范围

自2011年起,一级以上定点医疗机构全部实行分级管理,包括尚未定级的规模较大的社区卫生服务机构。

二、评价的主要内容和指标

定点医疗机构评价的主要内容是,落实医疗保险政策法规及医疗服务协议履行情况,包括就医管理、医疗服务质量管理、医疗费用结算管理、目录管理、信息系统管理、医疗保险基础管理及社会监督等。根据《滁州市基本医疗保险定点医疗机构分级管理考核标准》(附件1)、《滁州市基本医疗保险定点医疗机构服务满意率调查表》(附件2),原则上经考核达到90分以上,每百人服务满意率达90%以上的可评定为A级。

三、定点医疗机构分级与管理

(一)定点医疗机构分级

定点医疗机构分级管理是对定点医疗机构按不同类别和级别分别确定评价内容和指标,并纳入履行医疗服务协议的考核,依据考核情况,将定点医疗机构分为四个等级(AAA级、AA级、A级、无级别),并实施相应的管理措施。
定点医疗机构分级从A级起步,A级每年评价一次。连续两次评为A级的,可参加AA级评定,连续两次评为AA级的,可参加AAA级评定。AAA级、AA级、A级定点医疗机构的比例按国家、省有关规定确定。

(二)分级管理

1、AAA级、AA级定点医疗机构
医疗保险经办机构对评定为AAA级、AA级的定点医疗机构可采取提高预付比例、适当提高总额预付分配标准、优先结算、简化费用审核与结算程序等相应的激励措施,促进定点医疗机构实现自我管理、自我约束。鼓励参保人员优先选择就医,优先确定为医疗保险门诊慢性病(特大病)定点医疗机构,优先推荐国内、省内参保人员异地就医的定点医疗机构。

2、A级定点医疗机构
采取自我约束和监督检查相结合的管理办法。医疗保险经办机构不定期现场检查。

3、无级别定点医疗机构

医疗保险经办机构将其作为重点检查对象,采取定期和不定期方式,加大抽查比例或进行普查。

医疗保险经办机构根据年终考核结果兑付定点医疗机构全年质量保证金,兑付标准如下:

年终考核总分90分以上的,质量保证金全额兑付;满80分不满90分的,扣减10%;满70分不满80分的,扣减20%,满60分不满70分的,扣减30%;不满60分的全部扣除,由人力资源和社会保障部门取消其定点医疗资格。

四、组织实施

各县、市、区医疗保险经办机构负责做好本行政区域内定点医疗机构分级管理的初步考核工作,结合日常监督、年终考核、执行医疗服务协议等情况进行综合评价,初步审定定点医疗机构分级管理级别。市医疗保险经办机构负责全市定点医疗机构分级管理的实施工作,并组织两区医疗保险经办机构对市直(含两区)定点医疗机构的评定,按本规定选定符合评定A级定点医疗机构资格的数量,报市人力资源保障部门审核评定A级定点医疗机构,同时组织AA级、AAA级定点医疗机构的推荐工作,评价结果向社会公布。

五、建立定点医疗机构退出机制

对已评定级别的定点医疗机构,由评定机构进行跟踪监管,如有严重违规行为,或受到有关部门处理以及在考核评价时有弄虚作假等行为的,要降低评定级别或取消评定资格,情节特别严重的,可中止、取消医疗服务协议,直至取消定点资格。在年度评价分级中,一次达不到A级的,应取消AA级或AAA级资格。对未获得级别的定点医疗机构,要加大监督检查力度,不断完善各项管理措施。定点医疗机构分级管理有关信息应定期向社会公布。

定点医疗机构分级管理工作自2011年起实施,请各县、市、区于每年12月15日前向局报送当年度定点医疗机构分级管理考核情况,同时上报《A、AA、AAA级定点医疗机构申请表》。对各县、市、区推荐的AA、AAA级定点医疗机构,市人力资源保障部门组织检查确认后,报省厅审批。

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