基本医疗保险制度的主要内容

基本医疗保险制度的主要内容

医疗保险制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。它是居民医疗保健事业的有效筹资机制，是构成社会保险制度的一种比较进步的制度，也是目前世界上应用相当普遍的一种卫生费用管理模式。

我国的医疗保险制度主要分为三种，一是适用于企业职工的劳保医疗制度，二是适用于机关事业单位工作人员的公费医疗制度，三是适用于农村居民的合作医疗制度。

我国基本医疗保险制度的主要内容如下：

1、建立新的筹资机制，医疗保险费用由用人单位和职工共同负担医疗保险费由用人单位和职工个人双方共同缴纳。用人单位缴费率控制在工资总额的6%左右，职工个人缴费比例一般为本人工资的2%。各统筹地区的具体筹资标准由当地政府确定。筹资标准随今后经济发展可作相应调整。

2、建立统筹基金与个人账户相结合的管理模式用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，另一部分即单位缴费的30%左右划入职工个人账户，具体划入比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。职工缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。个人账户的本金和利息归个人所有，但只能用于支付本人的医疗费。

3、划分统筹基金和个人账户的支付范围和支付办法统筹基金主要用于支付大额和住院医疗费用，个人账户主要支付小额和门诊医疗费用。统筹基金支付医疗费用时，要按照“以收定支，收支平衡”的原则，确定起付标准和最高支付限额。起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。统筹基金起付标准以下的医疗费用由个人账户支付，不足部分由个人自付；起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，但个人也要负担一定的比例。超过最高支付限额以上的医疗费用，不再由统筹基金支付，而是通过企业补充医疗保险、公务员医疗补助、商业医疗保险等途径解决。

4、基本医疗保险管理和服务实现社会化基本医疗保险管理服务社会化的标志，一是各统筹地区要建立独立于企业事业单位的、政府主管的医疗保险经办机构，负责基本医疗保险基金的收缴、管理和支付。二是在一个较大的地域范围进行统筹。在这一范围内，所有单位及其职工都要按照属地管理的原则，参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，基金统一筹集、管理和使用。基本医疗保险统筹范围原则上以地级以上行政区为统筹单位，也可以以县（市）为统筹单位，直辖市原则上在全市范围内实行统筹。

5、健全医疗保险基金管理和监督机制加强医疗保险基金的管理和监督，一是基本医疗保险基金必须纳入财政专户管理，做到专款专用，任何单位和个人都不得挤占和挪用。二是社会保险经办机构的事业经费由各级财政预算解决，不得从基本医疗保险基金中提取。三是基本医疗保险统筹基金不能出现赤字，要以收定支，量入为出，收支平衡。必须建立健全医疗保险基金的预决算制度、财务会计制度和社会保险经办机构内部审计制度。

6、强化医疗服务管理，发展社区卫生服务事业强化医疗服务管理的主要政策包括：基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理，并制定科学合理的医疗费用结算办法；职工可在定点医疗机构就医、购药、也可持处方到定点药店购药。制定基本医疗保险的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准及相应的管理办法，不符合药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准范围的医疗费用，不在基本医疗保险统筹基金的支付之列。实行医、药分开核算，分别管理。按照区域卫生规划的要求，推进医疗卫生服务体系结构调整，加快医疗机构改革，规范医疗行为，减员增效，提高卫生资源的利用效率。要加快发展社区卫生服务，建立社区卫生服务机构与医院的双向转诊制度，形成布局合理、方便职工的医疗卫生服务网络。

7、妥善解决特殊群体的医疗待遇离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗保险待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，同级人民政府帮助解决。退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费；对退休人员个人账户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾。国家公务员参加基本医疗保险，执行统一的基本医疗保险政策和待遇标准，在此基础上享受医疗补助。国有企业下岗职工的基本医疗保险费，由再就业服务中心按当地职工平均工资的60%为基数代职工缴纳，并享受相应的医疗保险待遇。