门诊医保如何报销

门诊医保如何报销？

金投保险网小编提醒，各地的医保政策是不一样的，具体的门诊医保报销范围以及门诊医保标准是不一样的，建议可以登录当地的人力资源和社会保障局网站查询，下面以东莞为例：

社区门诊

（十）社会保险经办机构按属地就近原则在参保地村（社区）辖区内选定一家定点社区卫生服务机构为该区域参保人的社区门诊就医点。属地无定点社区卫生服务机构的，指定相邻的定点社区卫生服务机构作为临时的社区门诊就医点。

参保人因户籍迁移、工作单位变更或参保单位迁移等导致参保地变更，其社区门诊就医点随参保地变更。

同一自然年度内，参保人可在本镇（街）定点社区卫生服务机构范围内变更一次社区门诊就医点,变更后当年无特殊情况不得再次变更。

在同一镇（街）范围内申请变更社区门诊就医点的，须持本人社会保障卡和身份证等有效身份证明材料到接收方定点社区卫生服务站申请变更，接收方定点社区卫生服务站核准后可为其办理变更手续。

在同一镇（街）范围内因居住地或工作单位变更等特殊情况需再次变更的，须持本人社会保障卡、身份证及工作单位证明或在居住地居住的有效证明材料（如户口簿、房产证、购房合同、暂住证、新莞人服务管理部门的有关证明等资料）到本镇（街）定点社区卫生服务中心申请变更，本镇（街）定点社区卫生服务中心核准后可为其办理变更手续。

参保人居住地与本人社区门诊就医点所在地不在同一镇（街），需将社区门诊就医点变更至居住地的，须持本人社会保障卡、身份证及在居住地居住的有效证明材料（如户口簿、房产证、购房合同、暂住证、新莞人服务管理部门的有关证明等资料），到居住地所在镇（街）社区卫生服务中心申请变更，居住地所在镇（街）社区卫生服务中心核准后可为其办理变更手续。

参保人社区门诊就医点变更当月办理，从下月开始生效。参保人自行变更社区门诊就医点后，其社区门诊就医点不再随参保地变更而变更，确需再次变更，并符合变更条件的，可提供户籍迁移或单位变更等相关资料按（十一）、（十二）条规定办理社区门诊就医点变更。

参保人在其社区门诊就医点就医，主诊医生可根据病情诊治需要，按照逐级转诊原则为参保人办理转诊，经社区卫生服务机构核准后，可转诊到社区卫生服务中心或镇（街）定点医院门诊部（指该医院本部门诊部，下同）；因病情急需，可直接转诊到定点专科医院门诊部或市内定点三级医院门诊部。

特定门诊

基本医疗保险特定门诊实行病种费用年度限额管理，按月核定，不跨自然年度使用，从申报之月起核定当年实际支付限额，最高不超过该病种当年剩余月数限额。

基本医疗保险特定门诊病种目录及年度基本医疗费限额见附件。

参保人同时患有两种以上（含两种）特定门诊疾病时，年度基本医疗费限额以实际支付限额最高的病种为基础，增加1500元/年，按月核定。

参保人患特定门诊病种目录范围内的疾病时，可按以下程序办理特定门诊申报手续：首先由一级以上（含一级）定点医院出具有效的特定门诊疾病诊断证明，随同病历、检查报告、治疗方案等资料送交社会保险经办机构办理申报手续，社会保险经办机构核准后，向参保人出具特定门诊批复意见。

市社会保险经办机构每年制定并公布特定门诊续审办法，对已批复享受特定门诊待遇的参保人进行年度复核，确定下年度是否继续享受特定门诊待遇，续审通过后可继续享受该特定门诊待遇。

社会保险经办机构对参保人特定门诊申报、续审的有关资料进行审核，对申报、续审有关资料不全或病情需要进一步核实的，可要求参保人进一步提供资料或到指定的医疗机构进行复查确认，参保人及医疗机构应当予以配合。

参保人未按规定办理续审、不配合社会保险经办机构进行复查、病情已发生变化不再符合特定门诊病种范围或享受待遇条件的，社会保险经办机构可终止其相应的特定门诊待遇。

经批复享受特定门诊待遇的参保人，可同时选定两家定点医疗机构及一家定点零售药店作为特定门诊选定医药机构。

参保人在其特定门诊选定医药机构就医购药发生的，与其批复的特定门诊病种诊治相关的基本医疗费用，可享受特定门诊基本医疗保险待遇；参保人在特定门诊选定医药机构以外医药机构产生的费用，或在特定门诊选定医药机构发生的与批复病种诊治无关的费用，不能享受特定门诊基本医疗保险待遇。