南昌市基本医疗保险待遇

南昌市基本医疗保险待遇

第十五条 用人单位和参保人按时足额缴纳了基本医疗保险费的，参保人（含本单位退休职工）方可从下月起可享受本办法规定的基本医疗保险待遇，当月不缴纳或未足额缴纳基本医疗保险费的，医疗保险经办机构从下月起暂停其基本医疗保险待遇。

第十六条 参保人须凭医疗保险经办机构制发的基本医疗保险证卡在市内定点的医疗机构和零售药店就医、购药以及医疗费用的结算。

参保人应妥善保管基本医疗保险卡，如有损坏或丢失的，应持用人单位证明及时到医疗保险经办机构办理挂失和补发手续。

第十七条 参保人个人医疗保险帐户用于：

（一）门诊医疗费用（不含应由统筹基金支付的特殊病种门诊和家庭病床的医疗费用）；

（二）定点零售药店购药的费用；

（三）其它应由个人负担的基本医疗费用。

【社会医疗保险查询】个人帐户支付上述医疗费用不足的部分由个人自理；个人帐户的资金积累部分可以冲抵本人进入社会统筹后个人自付部分的医疗费用。

第十八条 医疗保险统筹基金用于：

（一）参保人在定点医疗机构的住院医疗费用；

（二）参保人患特殊病种门诊和家庭病床的医疗费用；

（三）参保人转外地就诊的住院医疗费用；

（四）探亲和出差人员因急诊在外地住院所发生的医疗费用；

（五）常驻外地的在职参保人和异地安置的退休参保人的住院医疗费用；

（六）其它应由统筹基金支付的医疗费用。

【南昌医保查询】第九条 统筹基金支付第十八条 所述的医疗费用时设立起付标准。在一个统计年度内统筹基金起付标准依据参保人就诊医院的级别及住院次数确定：

（一）在职参保人在三级医疗机构住院的起付标准为900元，退休参保人为850元；

（二）在职参保人在二级医疗机构住院的起付标准为750元，退休参保人为700元；

（三）在职参保人在一级医疗机构住院的起付标准为600元，退休参保人为550元；

（四）参保人在一个统计年度内多次住院的，以第一次住院的起付标准为基数，以后每次按20％的比例逐次递减，三次住院之后，不再递减。

参保人在未定等级的定点医疗机构住院的，其统筹基金起付标准比照上述分级医疗机构的标准执行，具体标准另行制定。

第二十条 在一个统计年度内，参保人住院的医疗费用超过起付标准以上的部分，应按照 分段计算，累加支付 的原则，由参保人按下表所列比例负担医疗费用：

第二十一条 在一个统计年度内，统筹基金最高支付限额应为本市上年度在岗职工平均工资的4倍左右（我市2001年统筹基金最高支付限额为30000元）。30000元以上的医疗费用统筹基金不再支付，可以通过建立大病医疗救助的保险方式解决，具体办法见配套文件之三。

第二十二条 统筹基金支付范围的特殊检查、特殊治疗以及转外地医院就诊的，参保人个人支付的医疗费用应先按下列条款承担后再进入统筹按规定的比例自付：

（一）进行特殊检查和特殊治疗的，个人先自付10％；

（二）安装普及型人工器官和心脏起搏器以及施行器官组织移植的，个人先自付20％。安装进口人工器官和心脏起搏器的器官费用，按同类别的国产价格报支，超过部分个人自理。进行人体器官组织移植的，其器官组织源费用全部由个人负担；

（三）转外地医院就诊的，个人先自付10％，其后个人负担的比例按三级医院标准执行。由统筹基金支付的医疗费用，先由个人或单位垫付，待医疗终结后由用人单位统一送医疗保险机构报销。

第二十三条 参保人住院期间使用国家和江西省《基本医疗保险药品目录》内的乙类药品的，其费用个人先自付15％，再进入统筹按规定的比例自付。

第二十四条 参保人住院床位费用的标准按照省有关规定执行，低于规定标准的，由医疗保险经办机构与定点医疗机构据实结算；高于规定标准以上的部分，由个人自负。转外地住院的床位费用结算只按本市三级医疗机构的标准执行。

第二十五条 参保人因病情需要转院就诊的，实行逐级转院就诊制度。

市内转院的，必须转往上一级别的定点医疗机构（专科医疗机构除外）；由于本市三级定点医疗机构或专科医院医疗技术水平、医疗设备等条件限制确须转往外地就诊的，应先经三级定点医疗机构就诊科室主任初审，到本院医疗保险管理部门审核登记，由参保人所在单位签署意见，报医疗保险经办机构批准后方可转院，并只能转入前往地的三级定点医疗机构，未经批准自行转院的其医疗费用统筹基金不予支付。

第二十六条 参保人住院治疗终结，可出院仍不出院者，其住院医疗费用自医院通知出院之日起由个人自理。

第二十七条 参保人确因自负数额较大的医疗费用而影响基本生活的，用人单位可对其适当进行生活补助。

第二十八条 常驻外地的在职参保人和易地安置的退休参保人只能在驻地的一家定点医院就诊，并由用人单位提前上报医疗保险经办机构备案，其住院、特殊病种门诊以及家庭病床的医疗费用按在本市工作参保人的同等待遇，由医疗保险经办机构予以报支。报支标准按当年医疗保险经办机构与本市定点医疗机构确定的结算定额执行。

第二十九条 探亲和出差的人员因急诊在外地住院所发生的医疗费用参照转外地医院就诊的规定报支，其个人先行自负的10％由派出单位承担。

第三十条 参保人因工伤亡、旧伤复发以及生育所发生的医疗费用，不在本办法支付的范围之内，应按工伤和生育保险的规定支付。未参加工伤和生育保险的，由用人单位按原资金渠道解决。企业中按规定享受住干部病房待遇，且床位费超过基本医疗保险支付标准的费用，按原基金渠道解决或由企业补充医疗保险共济金支付。

第三十一条 参保人因不可抗力的自然灾害等因素造成的甲类传染病、暴发性传染病以及食物中毒等抢救所发生的医疗费用，由当地人民政府综合协调解决。

第三十二条 参保人由于下列情况造成的医疗费用，统筹基金不予以支付：

（一）打架斗殴、违法犯罪、酗酒、自杀或自残的；

（二）施行美容、或者对先天性残疾进行矫正治疗的；

（三）因交通事故已享受民事赔偿的；

（四）因医疗事故增加的；

（五）其他不符合基本医疗保险范围的。

第三十三条 职工现有医疗消费水平较高的特定行业，在参加基本医疗保险基础上，可建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，可从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。

第三十四条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。具办法见配套文件之五。

第三十五条 离休人员、老红军、国家规定享受医疗照顾对象的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。具体管理办法见配套文件之六。

第三十六条 二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由医疗保险经办机构按上年度实际医疗费用向用人单位收取，单独列帐管理。医疗费支付不足部分，由同级人民政府帮助解决。

第三十七条 参保人供养的直系亲属和大专院校在校学生的医疗待遇按原规定执行，医疗费用按原资金渠道解决。

第三十八条 用人单位未参加基本医疗保险前的医疗费欠帐，按原资金渠道解决。