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《无锡市社会医疗保险管理办法》解读办法-第8页

《无锡市社会医疗保险管理办法》将于2016年11月15日实施。该办法的出台实施是我市在高水平全面建成小康社会、加快建设“强富美高”新无锡的关键时期,面对就业方式多元化带来的挑战...

二十、定点医药机构哪些行为是涉嫌骗取医保基金的行为?

(一)使用欺诈、伪造证明材料等手段骗取医保基金的;

(二)参保人员未就诊,其医疗卡被集中收取到医药机构套取医保基金的;

(三)在非定点的医药机构就诊购药的医疗费用却由定点医药机构结算的;

(四)定点医药机构财务和药品进销存数据明显与实际不符的;

(五)其他可能存在的骗取医疗保险基金的行为。

二十一、定点医疗机构的违规行为有哪些?

(一)虚假和挂名住院、冒名就医、未提供服务结算医疗费用,骗取社会医疗保险基金;

(二)将医保支付范围外的项目串换成医保范围内项目结算,或者结算项目与实际发生项目不符;

(三)违反因病施治原则不合理诊疗和用药,不合理收费;

(四)推诿、拒收病人,或者强制未达到出院标准的病人出院;

(五)降低标准收治病人、分解住院、故意延长住院;

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