2017天津市医疗保险按病种付费管理办法详解-第2页

答：医保管理规范，以往三年内没有违规行为；基础管理扎实，诊疗服务规范，信息化程度较高；服务能力较强，病种收治例数具备一定规模。申请日间病房诊疗服务按病种付费的定点医疗机构，应当符合卫生计生行政部门关于开展日间病房诊疗服务的相关要求。

按病种结算的医疗费用包含哪些？

答：主要包含病种一次住院或日间病房诊疗过程中，所涉及的药品费、检查费、护理费、治疗费、手术费、材料费、床位费等医疗费用，以及院内、院外的会诊费用，医疗机构要求或推荐患者外购的药品、材料等费用。超出医保支付标准的床位费用，以及临床用血互助金等费用，按规定由患者个人承担，不纳入按病种付费结算范围。

按病种付费结算的医疗费用，医保和参保人员如何分担？

答：应由参保人员个人负担部分，以实际发生医疗费用、病种付费标准两者较低值为结算依据，按照本市医保住院报销有关规定计算。其中，日间病房的病种费用，不设起付标准。参保人员个人负担部分以外，与病种付费标准差额部分，由基本医保统筹基金支付。参保人员个人负担部分，按规定享有各类补充保险（包括城乡居民大病保险、公务员医疗补助、城乡医疗救助、优抚对象医疗补助、残疾军人医疗补助等）待遇。