内蒙古发布关于深化城镇基本医疗保险支付方式改革的指导意见-第2页

三、建立健全医保经办机构与医疗机构的协商谈判机制

加快建立各类医疗保险经办机构和定点医疗机构之间公开、平等的谈判协商机制和分担机制，注重发挥医疗机构的主观能动性。要通过谈判协商，提高医疗机构对付费方式改革的共识，体现总额控制指标分配过程的公平性和科学性，提高年终考核清算的合理性，合理确定费用标准、分担比例、服务内容、考核指标等各项标准。医疗保险经办机构在谈判协商中要遵循公开、公平、公正的原则，应在谈判协商前向医疗机构公开年度医疗保险基金收支预算和总额付费方案，对谈判的组织、管理、方式和纠纷处理方法等进行积极探索。要注重协商对象的代表性，有条件的地区可按级别、类型将医疗机构分为若干组，通过医疗机构推举代表或发挥医疗卫生行业协会作用等进行组间和组内讨论，促进医疗机构间公平竞争。

四、严格医疗服务的绩效考评与监管

逐步建立对总控实施情况绩效考评机制，绩效考评应将总额控制率、重复住院率、人次人头比、个人负担比例、次均费用、住院病人自费率、外购药品情况以及患者满意度调查等纳入指标体系，防范推诿拒收病人、减少服务内容、降低服务标准、增加个人负担、虚报服务量等行为发生，保证医疗服务质量不降低。以信息化建设为基础，以业务需求为导向，加快智能监控体系建设，合理确定监控规则和阈值，加强对医疗行为的监管，及时查处违规行为，不断提高监控质量和效率。要畅通举报投诉渠道，明确监测指标，加强重点风险防范。要建立部门联动工作机制，加强对违约、违规医疗行为的查处力度。

五、强化医保基金预算与执行管理

完善基本医疗保险基金收支预算管理制度，在编制基本医疗保险收入预算的基础上进一步强化支出预算，并将基金预算管理和费用结算相结合，加强预算的执行力度。各统筹地区要根据近几年当地医疗保险基金实际支付情况，结合参保人数、年龄结构和疾病谱的变化以及政策调整和待遇水平等因素，于每年10月底编制完成下一年基金支出预算。盟市级统筹的地区还要在建立盟市级基金预算管理制度基础上，根据盟市、旗县（市、区）两级医疗保险经办机构分级管理权限，对基金预算进行细化和分解。各地要严格执行预算安排，对执行过程中，因重特大疾病医疗费用高导致预算变动的，按法定程序调整。

六、提高医保费用结算与基金使用效率

统筹地区医疗保险经办机构要将总额控制指标与具体付费方式和标准相结合，将总控指标按月分解，可按照定点服务协议的约定预付医疗机构一定比例的医保基金，以缓解医疗机构资金运行压力。医保经办机构要优化经办流程，缩短结算周期，不断提高基金拨付效率，实现医保资金按月结算，及时拨付。对于定点医疗机构结算周期内未超过总控指标的医疗费用，医疗保险经办机构应根据协议按时足额拨付；超过总控指标部分的全部合理医疗费用，按协议规定由医保基金和医疗机构分担。支付方式上各地积极探索推进医疗保险统筹基金直接支付。

七、加强医保支付方式改革的组织领导

（一）加强组织领导。深化医保支付方式改革是医疗保障体系建设和可持续发展的重要部分，要与医疗服务价格、公立医院改革、分级诊疗等政策衔接。各地各部门要高度重视，把深化医疗保险支付方式改革放在深化医药卫生体制改革的全局加以考量，纳入医改工作总体部署，切实加强组织领导，深化政策研究，完善方案制定，统筹各方力量，认真加以推进，确保取得成效。

（二）落实部门责任。各地人力资源社会保障部门要按此文件精神的要求，牵头组织实施城镇基本医疗保险支付方式改革工作，积极会同相关部门及所属各旗县（市、区）组织制定具体实施方案和配套措施，明确工作责任。卫生计生部门要加强基层医疗卫生机构能力建设，全面落实分级诊疗相关规定，切实加强对医疗机构医疗服务行为的监管，督查指导医疗机构配合推进医保支付方式改革。同时要主动配合价格主管部门合理核定医疗服务价格，建立医疗服务价格动态调整机制，加强对医药价格的监管，防止医药价格不合理上涨。其他相关部门要密切配合，积极支持深化医保支付方式改革。

（三）开展交流评估。各地要注重不同地区、不同险种之间支付方式改革成果的交流，及时总结经验做法，加以推广。要进行支付方式改革效果的评估，既要对改革前后医疗费用、医疗服务数量和质量、参保人员健康水平进行纵向评估，也要与周边地区、经济和医疗水平相似地区进行横向比较，通过评估改革效果为完善政策提供支持。

（四）准确引导舆论。各地要做好政策解读，明确未来发展方向，坚持正确舆论引导，为改革推行营造良好的舆论氛围。各地改革过程中出现的新情况、新问题，要及时研究，妥善处理并报自治区相关部门。

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