《厦门市人民政府关于修改<厦门市城镇职工基本医疗保险规定>的决定》-第2页

第三章社会统筹医疗基金和个人医疗账户

第十三条用人单位和参保人员缴纳的基本医疗保险费形成基本医疗保险基金，基本医疗保险基金划分为社会统筹医疗基金和个人医疗账户资金。

第十四条社会保险经办机构为每一参保人员建立个人医疗账户，设立基本医疗保险号码，制发基本医疗保险IC卡。基本医疗保险IC卡是参保人员就医、购药和结算医疗费用的专用凭证。

第十五条个人医疗账户资金的全年额度于每年7月1日按下列规定一次性划入个人医疗账户:

㈠职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部划入个人医疗账户；

㈡用人单位缴纳的基本医疗保险费，按下列年龄段划入个人医疗账户:不满35岁的按用人单位缴费的20%划入；35岁以上不满50岁的，按30%划入；50岁以上的，按40%划入；

退休人员按本人上年度养老金或退休金总额的8%划入个人医疗账户。

第十六条用人单位缴纳的基本医疗保险费按第十五条规定的比例划入个人医疗账户后，其余的部分进入社会统筹医疗基金。

按本规定收取的滞纳金以及其它收入纳入社会统筹医疗基金。

第十七条个人医疗账户资金归个人所有，专用于本人的医疗支出，年终结余部分，按有关规定计息后，转入下年度继续使用。

第十八条参保人员调离本市的，应按规定办理基本医疗保险关系转移手续，基本医疗保险IC卡注销，其个人医疗账户实际结余资金随同转移。

从外地调入本市的人员，应办理基本医疗保险关系转移手续并转入其个人医疗账户资金。

第十九条参保人员死亡的，其基本医疗保险关系终止，个人医疗账户实际结余资金划入合法继承人的个人医疗账户，继承人未参加基本医疗保险的，个人医疗账户实际结余资金可一次性支付给继承人，没有合法继承人的，个人医疗账户实际结余资金划入社会统筹医疗基金。

第四章基本医疗保险待遇

第二十条参保人员发生的医疗费用按照城镇职工基本医疗保险基金支付范围(含基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目、基本医疗保险基金最高控制标准等)的有关规定执行。

第二十一条在一个基本医疗保险年度内，参保人员的基本医疗保险待遇按门诊、住院、家庭病床、购买药品四种情况分别计付。

第二十二条参保人员发生的门诊医疗费用，先用个人医疗账户支付。个人医疗账户用完后由个人用现金支付社会统筹医疗基金的起付标准:在职参保人员为上年度全市职工平均工资的9%，退休人员为4%。起付标准以上的医疗费用个人按下列规定支付，其余由社会统筹医疗基金支付:

㈠医疗费用不满5000元的部分，在三级医疗机构就医的，个人负担28%；在二级医疗机构就医的，个人负担23%；在一级及一级以下医疗机构就医的，个人负担15%；

㈡医疗费用在5000元至10000元的部分，在三级医疗机构就医的，个人负担15%；在二级医疗机构就医的，个人负担10%；在一级及一级以下医疗机构就医的，个人负担6%；

㈢医疗费用超过10000元的部分，在三级医疗机构就医的，个人负担10%；在二级医疗机构就医的，个人负担7%；在一级及一级以下医疗机构就医的，个人负担4%。

退休人员负担比例为上述在职参保人员个人负担比例的一半。

第二十三条参保人员发生的住院医疗费用，先由个人用现金或个人医疗账户资金支付社会统筹医疗基金的起付标准:首次住院，三级医疗机构为上年度全市职工平均工资的6%、二级医疗机构4%、一级医疗机构为2%，退休人员的起付标准减半计算；二次以上住院，起付标准降低一个百分点，但最低不低于上年度全市职工平均工资的1%。起付标准以上的医疗费用个人按下列规定支付，其余由社会统筹医疗基金支付，年度内多次住院的医疗费用累计计算:

㈠医疗费用不满10000元的部分，在三级医疗机构就医的，个人负担16%；在二级医疗机构就医的，个人负担12%；在一级医疗机构就医的，个人负担8%；

㈡医疗费用在10000元至20000元的部分，在三级医疗机构就医的，个人负担8%；在二级医疗机构就医的，个人负担6%；在一级医疗机构就医的，个人负担4%；

㈢医疗费用超过20000元的部分，在三级医疗机构就医的，个人负担6%；在二级医疗机构就医的，个人负担4%；在一级医疗机构就医的，个人负担2%。

退休人员个人负担的比例为上述在职参保人员个人负担比例的一半。

第二十四条参保人员发生的家庭病床医疗费用，先由个人用现金或个人医疗账户资金支付社会统筹医疗基金的起付标准:每次办理家庭病床，三级医疗机构为上年度全市职工平均工资的3%，二级医疗机构为2%，一级及一级以下医疗机构为1%，退休人员的起付标准减半计算。起付标准以上的医疗费用个人按下列规定支付，其余由社会统筹医疗基金支付。

㈠在三级医疗机构办理家庭病床的，个人负担20%；

㈡在二级医疗机构办理家庭病床的，个人负担15%；

㈢在一级及一级以下医疗机构办理家庭病床的，个人负担5%。

退休人员个人负担比例为上述在职参保人员个人负担比例的一半。

第二十五条参保人员可使用本人个人医疗账户资金到定点医疗机构进行体格检查或者到定点零售药店购买基本医疗保险用药目录内的非处方药品，或持定点医疗机构盖章的处方到定点零售药店购买基本医疗保险药品目录内的处方药品。

参保人员每一基本医疗保险年度可用于体格检查和购买药品的个人医疗账户资金额度，由市劳动和社会保障行政部门会同市财政部门根据基本医疗保险基金的运行情况确定，并于每一基本医疗保险年度初向社会公布。

第二十六条参保人员因自付医疗费用过多影响基本生活的，通过建立医疗困难救助基金予以适当补助，具体办法另定。

第二十七条异地工作人员、长期居住异地的退休人员可选择当地三所定点医疗机构就医，选择一所当地的定点零售药店购药，并向市社会保险经办机构报备后，所发生的医疗费用持有效凭证到社会保险经办机构审核结算。

参保人员在外出期间患急性病或紧急救治时可就近就医，所发生的医疗费用持有效凭证到社会保险经办机构审核结算。

第二十八条参保人员患有国家规定的甲类传染病所发生的医疗费用，经市社会保险经办机构会同有关部门确认后，由社会统筹医疗基金全额支付，不计入年度社会统筹医疗基金最高支付限额。

第二十九条参保人员确因病情需要转到异地就医的，须经本人或代理人申请，由三级或专科定点医疗机构签署转外就医建议书，经市社会保险经办机构核准后，方可转外就医。因病情危急，来不及办理转外就医手续的，须于转外就医之日起7日内补办。

转外就医所发生的医疗费用，于治疗终结后，持有效凭证到社会保险经办机构审核结算，其符合规定的医疗费用先由个人负担10%后，再按第二十二条、第二十三条的规定支付。

第三十条用人单位录用员工之日起至基本医疗保险缴费生效前参保人员发生的医疗费用由用人单位负责。

用人单位录用员工逾期办理基本医疗保险，其补缴生效前参保人员发生的医疗费用由用人单位负责；补缴生效后6个月内发生的医疗费用只能使用个人医疗账户资金支付，不能使用社会统筹医疗基金支付，本属社会统筹基金支付的部分由用人单位承担；补缴生效6个月后，按基本医疗保险医疗费用支付办法执行。

第三十一条用人单位不按规定缴纳基本医疗保险费，社会保险经办机构从次月起暂停该单位在职参保人员享受社会统筹医疗基金支付医疗费用的待遇，暂停期间所发生的本属社会统筹医疗基金支付的医疗费用由用人单位承担。

第三十二条参保人员在一个基本医疗保险年度内发生的医疗费用必须在下一个基本医疗保险年度开始后的3个月内(即9月30日前)结算完毕，参保人员死亡的，其亲属应在3个月内结清医疗费用。除不可抗力因素外，逾期办理的，社会保险经办机构不予结算医疗费用。

第五章基本医疗保险服务与管理

第三十三条基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。本市辖区内依法开业的医疗机构和零售药店，均可向市劳动和社会保障行政部门申请承办基本医疗保险服务业务，经批准取得定点服务资格的医疗机构和零售药店，颁发定点医疗机构和定点零售药店资格证书。定点医疗机构和定点零售药店资格实行年审制度。

第三十四条社会保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店应签订基本医疗保险服务协议，明确双方的责任、权利和义务。

第三十五条参保人员凭本人基本医疗保险IC卡自主选择定点医疗机构就医、定点零售药店购药。参保人员每次就诊或购药时，使用本人基本医疗保险IC卡直接与定点医疗机构或定点零售药店结算医疗费用或药品费用:属个人现金自付的部分，由个人直接支付给定点医疗机构或定点零售药店，属个人医疗账户和社会统筹医疗基金支付的部分，由定点医疗机构或定点零售药店与社会保险经办机构结算。

第三十六条定点医疗机构和定点零售药店应加强医务人员和服务人员的业务技术培训和职业道德教育，制定和完善必要的制度，提供优质服务，保证医疗和药品质量，坚持因病施治，合理用药，合理检查，合理治疗，合理收费，并将所开药品及所作的各类检查、治疗在规定的凭证上记录，提供医疗费用清单，接受市劳动和社会保障行政部门和有关部门的检查与监督。

第三十七条定点医疗机构和定点零售药店必须执行国家、省、市卫生部门、市药品监督管理部门制定的诊疗技术规范和管理规定，执行国家、省、市物价部门制定的医疗服务项目收费标准和药品价格规定。

第三十八条社会保险经办机构、定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员违反本规定，任何单位和个人均可向劳动和社会保障行政部门及相关部门举报。

第三十九条定点医疗机构和定点零售药店应配置医疗保险电脑管理系统终端，同社会保险经办机构联网运行。

第四十条定点医疗机构及其工作人员在提供基本医疗服务过程中，不得有下列行为:

㈠不按规定结算医疗费用，将非定点医疗机构的医疗费用、非基本医疗保险基金支付范围内的医疗费用、非参保人员本人的医疗费用列入基本医疗保险基金支付，或将应由个人负担的医疗费用纳入社会统筹医疗基金支付；

㈡将不符合住院标准的参保人员收治住院治疗，或故意延长参保病人住院时间，或挂名住院、造假病历，或采取分解门诊、分解住院及其他手段套取基本医疗保险基金；

㈢拒绝收治本医疗机构收治范围内的病人，或拒绝使用基本医疗保险IC卡结算医疗费用；

㈣不坚持因病施治，故意限制门诊处方金额以及住院医疗费用，或进行与疾病无关的治疗和用药；

㈤故意不提供基本医疗保险药品目录内的药品或本医疗机构已开展的医疗服务项目；

㈥不执行规定的医疗服务项目收费标准和药品价格，以及违反价格管理有关规定收费；

㈦其他造成基本医疗保险基金损失的行为。

第四十一条定点零售药店及其工作人员在提供基本医疗服务过程中，不得有下列行为:

㈠不按处方配药；

㈡不核验基本医疗保险IC卡，将非参保对象的购药费用纳入基本医疗保险基金支付；

㈢将处方药品换成基本医疗保险药品目录以外的药品或其他物品；

㈣将处方药品作为非处方药品零售给参保人员；

㈤采取伪造处方、医疗费用单据等手段，骗取基本医疗保险基金；

㈥不执行规定的药品价格以及违反药品价格管理有关规定收费；

㈦其他造成基本医疗保险基金损失的行为。

第四十二条参保人员及其他人员在就医、购药和结算医疗费用过程中，不得有下列行为:

㈠将本人的基本医疗保险IC卡转借他人就医和购药；

㈡冒用他人的基本医疗保险IC卡就医和购药；

㈢伪造、涂改处方、医疗费用单据、医疗文书等凭证，虚报冒领医疗费；

㈣利用基本医疗保险IC卡获取其他非法利益；

㈤其他造成基本医疗保险基金损失的行为。