国务院印发城乡居民大病保险细则：防止家庭灾难性医疗支出

金投保险网（http：//insurance.cngold.org/）4月3日讯：国务院办公厅近日印发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（以下简称《意见》），提出2015年底前大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人群，到2017年，建立起比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出。

《意见》明确了大病医保善筹资机制,从城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，参保群众不额外缴纳费用。2015年大病保险支付比例应达到50%以上，并随着大病保险筹资能力、管理水平不断提高，进一步提高支付比例。此外,加强不同保障制度衔接。做好基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动。对经大病保险支付后自付费用仍有困难的患者，民政等部门要及时落实相关救助政策。

对大病医保的承办，《意见》重申了“保本微利”原则，要求原则上通过政府招标选定商业保险机构承办大病保险业务。循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率。商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余，需向城乡居民基本医保基金返还资金；因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由城乡居民基本医保基金和商业保险机构分摊。同时，《意见》明确规定，“对商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税，免征保险业务监管费；2015年至2018年，试行免征保险保障金”。

自2012年以来，各地相继启动了城乡居民大病保险试点工作，目前已经覆盖约7亿人口，大病患者实际报销比例在基本医保支付的基础上提高了10－15个百分点。

“由于目前城乡居民基本医疗保险（城镇居民基本医保和新农合）对居民住院医疗费用的实际报销比例大体能达到50%以上，加上大病保险，未来城乡居民的大病医疗费用总体实际报销比例能超过70%。”南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来认为，大病保险将有效缓解因病致贫、因病返贫的问题。

对于商业保险机构提供大病保险的经办管理服务，朱铭来认为，险企经办的“保本微利”原则，是大病保险公益性所决定的。对于经办大病保险的预期成本与实际经营结果的差异，应坚持“风险共担”的原则，从而合理平衡基本医保基金与商业保险机构双方的利益。

大病保险制度新亮点

引进“家庭灾难性医疗支出”标准，可以对预防家庭灾难性医疗支出及灾后救助进行合理的救济安排。

大病医保相当于城乡居民基本医疗保险基础上的“再保险”。此次通过的《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，在制度细节安排上有不少亮点。

其一，确定大病医保报销比例要达到50%以上。这一比例，与大病医保试点实际支付的比例大体相当。最近3年的试点表明，自付医疗费用通过大病医保再报销的比例能达到50%，上限能达80%。划出支付比例50%的底线，体现了防止因病致贫或返贫的政策意图。而且，50%的底线可能在今后进一步抬升。

其二，对无法负担自付费用的特殊困难人群，作了专门规定。此前，国办发布了关于重特大疾病医疗救助的办法，在意见中再次得到强调。这表明，强化重特大疾病医疗救助机制，并通过城乡居民基本医疗保险和大病保险的有效衔接精准支付，是帮助特殊困难人群切实减轻看病负担的主要救济渠道。

其三，对承办大病保险业务的商业保险公司的盈亏情况作了预期管理。意见提出，“收支平衡、保本微利”是商业保险机构承办大病医疗的基本原则，保险机构的盈利率一般不得超过2%－5%，超出部分将返还基本医保资金池。这就避免了因保险机构追求高利润而出现投保成本过高的情况。同理，如果因政策调整等不可控原因出现亏损，保险机构可以通过基本医保基金分摊亏损。这就保证了保险机构参与招投标的积极性。

对公众而言，更醒目的亮点在于意见所使用的表述。全覆盖、制度联动、防止家庭灾难性医疗支出等表述，表明推行大病医保的增值性公共服务性质，同时也发出了向国际水平靠拢的信号。全覆盖，意味着将目前已试点3年的大病医保全面铺开，让所有基本医疗保险的参保者都能通过大病医保受益。根据国务院医改办和国家卫计委的统计，3年来，全国31个省份均已开展相关试点工作，覆盖面达7亿人，大病患者实际报销比例在基本医疗保险支付的基础上又提高了10到15个百分点；制度联动，表明行政、市场和慈善机制将进一步在大病医保中融合。家庭灾难性医疗支出，是世卫组织提出的概念且有明确标准：如果家庭年总收入减去正常开支，年度内累计的医疗支出占比达40%以上，即可认定发生了灾难性医疗支出。引进这一标准，结合城乡居民年人均可支配收入、日常生活支出费用和医疗支出，就可以建立起一个测算模式，从这个标准出发，可以对预防家庭灾难性医疗支出及灾后救助进行合理的救济安排。

推进大病医保有难点

让医药体系从追逐高利润回到看病救人的本来位置上去，维持大病医保的成本才能全面降低。

尽管过去3年大病医保试点成效显著，新的实施意见也在制度层面创设了全面推行大病医保的新环境，但试点情况也暴露出大病医保存在一些难点问题，这些问题因为受不同地区经济和社会发展不均的现实制约，还有所放大。

一方面，推行大病医保要求基本医疗保险基金必须得到更有效的使用，必须提高统筹度。但现在职工、城镇居民医保基金和新农合是分散管理，统筹度极低。根据人社部公布的数据，2014年职工基本医疗保险统筹基金累计结存5537亿元，城镇（城乡）居民基本医疗保险当期结存212亿元，而且支出增幅大于收入增幅。这一资金分布状态显示，职工能够通过结余较多的职工医疗保险基金获得较可靠的大病医疗保障，城乡居民医保基金参保者则有提高资金结余水平的巨大压力。

资金问题之外还有参保率问题。特别是新农合，需要尽快提高参保率，让更多的人获得大病医保资格。如何调整不同的医疗保险基金多寡不均、参保率不均的情况，决定着大病医保的最终覆盖面。将分散管理改为较统一管理，避免已经存在的不公平医保待遇扩大化，必须以加快改革户籍制度为前提。户籍制度改革能够推进到什么程度，因为户籍变化进城的新人口能否即时变更医保类别，与过去的参保基金如何衔接和结算等，需要在政策上进一步廓清。

另一方面，按区域划分，基本医疗保险基金在横向和纵向两个方面也存在如何管理的问题。横向比较，发达地区医保能力较强，不发达地区能力较弱。同时，由于发达地区务农人员较少，新农合参保率反而较低，不发达地区较高。由此产生的问题是，对于最需要大病医保关注的弱势群体，得到救助的渠道不畅通。纵向比较也是如此，越是行政级别下沉，支付大病医保的需求越大，支付能力却越弱。如何统筹管理医保基金，打开不同地区、不同类别的基金互保互动的渠道，涉及对条块纵横的行政管理模式的改进。

还要看到，高额的医疗费用价格体系，不是市场发现的真实价格，而是长期徘徊在半官半商性质之间的医疗和药品体系制定的。从公众的就医常识中就可发现，在医药两个体系，价格都有不少失真虚高成分。提高大病医保水平，不仅需要在筹资端实行较彻底的改革，还应该在支付端推进改革。让医药体系从追逐高利润回到看病救人的本来位置上去，医保控费才能实现，从政府、保险机构到患者维持大病医保的成本才能全面降低。