佛山部分国家医保谈判药品外购用药相关医保支付事项的政策解读-第2页-政策法规-金投保险-金投网

外购用药医保支付的适用情形：参保人患有恶性肿瘤疾病，在本市内指定定点医疗机构进行恶性肿瘤（放疗）、恶性肿瘤（化疗、热疗）门特病种治疗，需使用国家医保谈判药品目录中的阿扎胞苷、西妥昔单抗、阿法替尼等19种药物（详细药品清单见正文附件），而就诊医疗机构出现药品短缺，无法及时提供治疗所需药物的情况时。

（二）外购用药处方的有效性确认流程。

（三）外购用药药品费用核报。按照《佛山市基本医疗保险管理办法》关于门诊特定病种待遇享受的相关规定纳入核报范围，属于参保人自负的部分，由参保人与指定药店直接即时结算。因特殊情况在指定药店不能现场即时结算的医疗费用，由指定药店先挂账处理，待问题解决后再予现场即时结算，并向参保人做好解释工作。

（四）外购用药药品质量安全和安全规范使用由主诊医疗机构、医师、指定药店共同保障并承担相关责任、参保人使用上述外购药品需注射等配套医疗服务以保障药品使用的，由开具处方的主诊医疗机构予以解决。

（五）经审核纳入医保基金核报范围的外购药品费用，属参保人自付部分的，按照我市《大病保险管理办法》的相关规定纳入赔付范围。

（六）外购药品医保支付标准。相关药品的医保支付标准严格按照上级规定执行，药品实际价格低于医保支付标准的，按实际价格予以医保结算。为确保公平性，对于同通用名称的仿制药也一并纳入这次外购用药的医保支付范围，支付标准暂按仿制药实际市场销售价格执行。

（七）相关定点医疗机构和药店的日常协议管理。

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