眉山市2016年城乡居民基本医疗保险新政策解读-第4页

1.参保人员身份证复印件、社会保障卡复印件；2.盖有就诊医院印章的财政（或税务部门）制作或监制的收费专用票据原件（报销联）和出院证明；3.费用汇总清单（参保人员或家属签字确认并加盖医院公章）、银行卡复印件；（即时结算的定点医疗机构不需提供）4.符合计划生育政策的住院分娩还需提供计划生育服务证、婴儿出生证，宫外孕提供结婚证；5.体内植入材料需附产品合格证；6.外伤病人须复印住院病历入院记录并加盖就诊医院病历复印专用章，同时提供所在单位或社区、乡镇（村组）盖章确认的外伤证明（外伤调查表）；7.住院费用超过5万元且不能即时结算的病人，须复印住院病历全套并加盖就诊医院病历复印专用章；8.转诊病人须提供转诊审批表；9.外出务工的病人提供务工单位务工证明，长期居住外地的病人提供居住地社区证明；10.即时结算的定点医疗机构还需提供《眉山市城乡居民医疗保险费用申报拨付明细表》、《眉山市城乡居民医疗保险费用申报拨付审批表》、眉山市城乡居民医疗保险支付申报结算表（须有参保人或家属签字）；11.已参加补充医疗保险还需复印发票、出院证、身份证、本人银行卡卡号。

十、哪些医疗费用不属于城乡居民基本医疗保险报销范围？

参保人员发生的下列医疗费用不属于基本医疗保险基金支付范围：

（一）在《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》、《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》和支付标准以外的医疗费用；

（二）属于工伤保险基金支付范围的住院费用；

（三）因吸毒、打架斗殴、违法行为等造成伤害的医疗费用；

（四）因自伤、自残、自杀、醉酒、戒毒、性传播疾病(艾滋病除外)等发生的医疗费用；

（五）因美容矫形、生理性缺陷(学生儿童先天性疾病除外)等发生的医疗费用；