2015年度泰州市区（市直及海陵区）居民医保新政解读-第2页

五、享受待遇

市区居民医疗保险待遇有：住院、门诊大病、门诊统筹、大病保险、生育补贴。

1、住院费用结算

参保居民住院起付标准与城镇职工基本医疗保险办法一致。参保居民在首诊定点社区卫生服务中心住院治疗的，不再自付起付标准，转院到二级以上定点医疗机构治疗的，按转院后规定自付起付标准。

参保居民在定点医疗机构发生的符合医疗保险的住院医疗费用6万元内结付规定具体为：一级医疗机构及社区卫生服务中心报销80%；二级医疗机构报销70%；三级医疗机构报销68%；转泰州市以外指定定点医疗机构就诊报销68%。参保居民发生符合医疗保险管理规定的6万元以上、20万元以下的住院费用，由统筹基金结报68%。同时，实行指定医疗机构医保范围内医疗费用68%的基本报销比例。

参保居民因特殊专科疾病经转诊审核同意后至非定点外地定点医疗机构就诊的报销60%。

2、特殊病种门诊费用结算

参保居民经审核确认患恶性肿瘤、重症肾功能衰竭、再生障碍性贫血、脑血管意外后遗症、重症肝炎、器官移植后的抗排异药物治疗、重症精神病特殊病种，在定点医疗机构发生的符合医疗保险管理规定的门诊医疗费用参照住院费用管理规定结算，起付标准为400元，报销比例为75%。重症精神病门诊费用按每月800元的标准报销封顶，住院费用按每月3500元的标准报销封顶。

3、门诊统筹费用结算

参加城镇居民医保的参保人员（不含学生儿童），按每人每年100元标准筹资门诊统筹费用，从居民统筹基金中直接提取。参保居民在定点首诊社区卫生服务中心发生的符合基本医保规定的门诊费用，每次起付标准为30元（参保人员连续合理治疗至痊愈未有间断为一次，一般不超过7天），超过起付标准以上报50%，在一个医保结算年度内最高支付不得超过500元。