2015年度泰州市区（市直及海陵区）居民医保新政解读-第3页

4、居民大病保险

大病保险主要保障参保人员经城镇居民基本医疗保险报销后，个人负担超过一定水平的住院和门诊特殊病种的合规医疗费用。合规医疗费用是指政策范围内费用，即参保人员在定点医疗机构住院和特殊病种门诊发生的、符合《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》规定除自费费用以外的医疗费用、医保范围内体内植入材料超过结算封顶以上部分的费用。市区起付标准定为1.5万元。个人自付的合规费用超过1.5万元以上部分的费用实行分段补偿。具体补偿标准为：1.5万元以上至10万元的部分，按50%的比例补偿；10万元以上部分的费用，按60%的比例补偿。结算年度从当年7月1日至次年6月30日止。今后年度按省厅文件规定适时调整起付标准。

5、市区居民的生育待遇

参保居民计划内怀孕后发生的围产期检查费定额标准为自费费用以外最高不超过600元。参保居民在医疗保险定点医院正常分娩发生的符合规定的生育医疗费用按70%结报，因其它原因需在外地医院进行分娩的应经医疗保险经办机构审批同意后报销。

六、就医程序

参保居民在办理参保手续时，应选择就近的医保定点社区卫生服务中心作为就医的定点医疗机构。就医时应携带《医保病历》和医保IC卡。

参保居民发生普通门诊、特殊门诊和首次住院应到首诊定点社区卫生服务中心（急诊除外）就医。如确因病情需要，到上级定点医疗机构或转外地就医的，须经首诊定点社区卫生服务中心办理转诊转院手续。转诊转院实行逐级转诊的原则。未按规定办理转诊手续的，参保居民发生的医疗费用不予报销。一旦参保居民恢复到康复治疗阶段，应转下级医疗机构或社区卫生服务中心进行康复治疗。