株洲发布关于《株洲市城乡居民大病保险实施方案》通知

金投保险网（http：//insurancecngoldorg/）2月16日讯：各县市区人民政府、云龙示范区管委会，市政府各局委办、各直属事业单位：

各县市区人民政府、云龙示范区管委会，市政府各局委办、各直属事业单位：

2015年12月31日

株洲市城乡居民大病保险实施方案

根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）和《湖南省政府办公厅关于印发<湖南省城乡居民大病保险实施方案>的通知》（湘政办发〔2015〕92号）要求，结合我市实际，制定本实施方案。

一、基本原则和主要目标

（一）基本原则

1.坚持以人为本、保障大病。建立完善大病保险制度，不断提高大病保障水平和服务可及性，着力维护人民群众健康权益，切实避免群众因病致贫、因病返贫。

2.坚持城乡统筹、政策联动。统筹城乡居民大病保险政策，统一统筹层次、统一筹资标准、统一补偿范围、统一待遇水平、统一招标承办、统一服务规范、统一信息平台。加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助等制度的衔接，发挥协同互补作用，形成保障合力。

3.坚持政府主导、专业承办。强化政府在制定政策、组织协调、监督管理等方面职责的同时，采取商业保险机构承办大病保险的方式，发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势，提高大病保险运行效率、服务水平和质量。

4.坚持稳步推进、持续实施。大病保险保障水平要与我市经济社会发展、医疗消费水平和社会负担能力等相适应。强化社会互助共济，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。坚持因地制宜、规范运作，实现大病保险稳健运行和可持续发展。

（二）主要目标

2015年底前，大病保险覆盖所有城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗（统称“城乡居民基本医保”）参保人群。到2017年，建立起比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。

二、筹资机制

（一）统筹层次。实行市级统筹、分级管理，统一政策、统一组织实施。

（二）筹资标准。结合全市经济社会发展水平、患大病发生高额医疗费用情况、基本医保筹资能力和支付水平，以及大病保险保障水平等因素，市人社、卫生计生会同财政部门科学细致做好资金测算，合理确定大病保险的筹资标准。在大病保险起步阶段，大病保险筹资标准原则上控制在当年城乡居民基本医保基金筹资标准的5%。

（三）筹资方式。按照当年大病保险筹资标准向各县市区下达大病保险资金上解任务，各县市区应将上解大病保险资金及时缴入市财政设立的大病保险资金账户。

（四）资金来源。城镇居民医保和新农合基金有结余的县市区,利用结余筹集大病保险资金;结余不足或没有结余的县市区,在城镇居民医保、新农合年度筹资中统筹解决。

三、保障内容

（一）保障范围。大病保险的保障对象为城乡居民基本医保参保人，保障范围与城乡居民基本医保相衔接。参保人患大病发生高额医疗费用，经城乡居民基本医保按规定支付后，个人负担的合规医疗费用由大病保险按规定比例补偿。
高额医疗费用以个人年度累计负担的合规医疗费用超过市统计部门公布的上一年度城镇居民、农村居民年人均可支配收入作为主要测算依据。

合规医疗费用包括《国家基本药物目录》（2012年版）、《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2011年版）》、《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录》、《国家基本药物湖南省增补品种目录》（2011年版）的药品费用以及经有关部门批准同意已纳入城乡居民基本医保支付范围的医院制剂的药品费用；《湖南省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》、《城镇职工基本医疗保险医疗服务设施支付标准》的费用。市人社、卫生计生部门可根据国家、省、市有关政策和我市大病保险基金运行情况，适时调整合规医疗费用范围。

（二）补偿标准。我市城乡居民大病保险补偿起付线，按统计部门公布的上年度城乡居民人均可支配收入确定，城乡居民大病保险补偿起付线定为1.8万元，低保困难群众大病保险补偿起付线降低50%。对参保人员一个自然年度内个人负担的合规医疗费用累计超过大病保险起付线以上费用原则上分四段累计补偿：3万元（含）以内部分报销50%，3万元以上至8万元（含）部分报销60%，8万元以上至15万元（含）部分报销70%，15万元以上部分报销80%，年度累计补偿金额不超过20万元。未按相关政策分级转诊的应降低支付比例。随着大病保险筹资能力、管理水平不断提高，市人社、卫生计生会同财政部门适时提高支付比例和补偿封顶线，切实有效地减轻大病患者个人医疗费用负担。

城乡居民大病保险补偿起付线，实行动态管理，根据上年基金结余情况、医疗费用情况、城乡居民经济收入情况进行调整。

（三）2015年大病保险追补工作。由各经办机构按照本方案实施，于2015年底启动，2016年4月底前完成。

四、制度衔接

强化基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动，明确分工，细化措施，在政策制定、待遇支付、管理服务等方面做好衔接，努力实现大病患者应保尽保。推动实现新型农村合作医疗重大疾病保障向大病保险平稳过渡。

建立大病信息通报制度和基本医保经办机构与商业保险机构、民政部门的信息共享机制，及时掌握大病患者医保支付情况，强化政策联动。对于经城乡居民基本医保、大病保险和其他补充医疗保险补偿后自付费用仍有困难且符合医疗救助条件的患者和罕见重大疾病的患者，民政等部门要及时落实相关救助政策。