根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》、《自治区人民政府办公厅关于印发开展城乡居民大病保险工作实施意见的通知》等精神,现就进一步完善我区城乡居民大病保险(以下简称“大病保险”)制度提出如下实施意见。
暂不具备即时结算条件的区外地区,参保人员应在基本医疗保险报销后30日内向承办商业保险机构提交大病保险申报资料,承办商业保险机构应在受理之日起15日内完成大病保险报销。
城乡居民大病保险按照自然年度进行考核清算,参保人员跨年度报销住院医疗费的,应从入院日期所在年度的大病保险资金支付。
(五)加强各项医疗保障制度衔接
建立基本医疗保险、大病保险、商业健康保险、民政救助等多层次医疗保障制度间的相互衔接机制。基本医疗保险重点保障基本医保“三项目录”内的医药费用;大病保险重点保障大病保险合规目录范围内的医药费用;商业健康补充保险、医疗救助按规定重点保障经基本医保和大病保险等报销后的医疗费用。
(六)建立大病保险收支结余和政策性亏损的动态调整机制。
遵循收支平衡、保本微利的原则,合理控制商业保险机构盈利率。商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余,需向城乡居民基本医保基金返还资金;因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时,由城乡居民基本医保基金和商业保险机构分摊,具体分摊比例应在保险合同中载明。
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