郑州市财政局关于调整城镇居民医疗保险缴费水平待遇的通知-第3页

五、本市市属、省属定点公立医疗机构自愿将医院中药制剂纳入基本医疗保险用药范围的，应向市人力资源和社会保障行政部门提出书面申请，并提供以下资料：

（一）食品药品监督管理部门核发的《医疗机构制剂许可证》原件及复印件或食品药品监督管理部门批准的委托加工批件。军队医疗机构提供军队相应部门批准的《医疗机构制剂注册批件》原件及复印件；

（二）食品药品监督管理部门或军队相应部门制剂批件原件及复印件（各成份含量可不显示）；

（三）2015年国家药品价格体制改革前批准生产的医院中药制剂，提供价格主管部门关于制剂价格的批件原件及复印件；

（四）医院中药制剂使用说明书；

（五）医院中药制剂申报明细表（详见附件）；

（六）市人力资源和社会保障行政部门要求提供的其他材料。

六、市人力资源和社会保障行政部门应按照医院中药制剂有关管理规定对申报材料进行核查，组织相关专家进行评审，必要时对定点医疗机构制剂场所进行实地考察。评审合格的纳入《医院中药制剂目录》并及时对社会进行公布。