银川市关于打击欺诈骗取医保基金专项行动工作情况的通报-第2页

2.个人大额医疗费用检查情况。对异地住院费用和门诊大病患者费用进行抽查，筛查了2017年、2018年门诊大病前50名患者费用情况，重点核查了肿瘤放化疗、器官移植抗排异、肾透析等治疗项目及用药是否符合诊疗行为。目前已经核实535人次，涉及医疗机构152家金额5189.52万元，目前尚未发现有虚假情况。

3.门诊统筹费用检查情况。现行医保政策规定，职工门诊统筹年度最高支付限额每人每年1200元。经核查确认，2017至2018年职工门诊统筹费用前50名患者均已达到上限，费用覆盖门诊开药、检查、治疗等相关项目，其中88名参保患者用药及治疗符合门诊统筹政策支付范围，12名参保患者存在部分诊疗行为不符合政策支付条件（2017共有9人次违规支付，合计5952元；2018年共有3人次违规支付，合计2114.5元），待此次检查结束后，市专项检查领导小组要将违规情况通报至相应统筹地区予以处理。

4.零售药店检查情况。我市目前有零售药店928家，按照专项检查行动工作要求检查药店要覆盖辖区定点协议零售药店总数要达到10%-12%的要求，检查组共抽查了126家（占应查零售药店总数的13.5%），检查了定点协议零售药店药品的进销存台账，是否存在串换药品、物品，刷社会保障卡套取医保基金的行为，重点查处了违规摆放其他物品的现象。目前，暂停违规协议零售药店14家。另外，2018年日常检查协议零售药店660家次，共处理违规零售药店暂停医保服务协议49家，终止医保服务协议2家。

 二、主要做法

尽管本次专项行动时间紧、任务重，大部分县（市）区都能按步骤较好完成规定检查的内容，个别部门还创新方式方法开展专项行动，如有的部门采用新的医保监管措施，使得专项行动检查工作效果很明显。