安徽省基本医疗保险按病种分组付费指导方案(试行)-第2页-政策法规-金投保险-金投网

根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)、《安徽省人民政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》(皖政〔2017〕78号)文件精神，结合我省基本医保按病种分组付费工作实际，制定本方案。

(二)具体目标

2019年，全省统一在城乡居民基本医保中确定不少于400个(另行公布)病种组在省属公立医疗机构开展按病种分组付费管理，各市结合本地实际，从中选择不少于200个病种组在辖区内医疗机构实施。原则上全省城乡居民住院按病种分组付费结算率(按病种分组付费结算人次数占总出院人次数)不低于40%。

各统筹地区(含省直)在全省统一病种组中选择不少于10组，在城镇职工基本医保中实行按病种分组付费管理。城镇职工基本医保病种组的定额标准与城乡居民医保保持一致，但医保基金和个人自付比例各地依据基金收支情况、待遇保障水平等自行确定。

2020年起，逐步增加病种组，并通过1-3年努力，力争城乡居民基本医保住院按病种分组付费覆盖90%左右的病种，住院按病种分组付费结算率达到80%左右。逐步扩大城镇职工基本医保按病种分组付费病组数，提高按病种分组付费结算率。

三、具体措施

(一)统一全省病种分组和治疗方式编码库

在国家医保局统一疾病诊断、手术编码基础上，参照结合国家局确定ADRG病种分组规则，逐步建立并统一适合按病种分组付费管理的病种分组和治疗方式库，全省通用。病种分组和治疗方式库在医保信息系统中单独设置，与国家医保局统一疾病诊断和手术编码库并列管理，医疗机构开展联网直接结算中，同时上传国家医保局统一的疾病诊断、手术编码以及我省病种分组、治疗方式编码等信息。